Una iniciativa original de un grupo del Hospital de Sabadell y de la Mutua de Terrassa que promueve la transferencia de conocimiento científico para enfrentar la sepsis y el shock séptico.
Su portal es edusepsis.org.
Llama la atención el simulador en Unity para practicar la aproximación a un paciente.
PulmCrit: Pulmonary Intensivist’s Blog: Two EKG patterns of pulmonary embolism which mimic…
PulmCrit: Pulmonary Intensivist’s Blog: Two EKG patterns of pulmonary embolism which mimic…: Introduction with a case A 45-year old man presented to the hospital with chest pain and dyspnea. His troponin was positive, and EKG…
La vía aérea urgente en situaciones de emergencia
Esto lo leí en otro blog, pero me pareció un resumen tan práctico que aquí lo expongo. Se trata del tema del manejo de la vía aérea en situaciones urgentes. Muchos de los médicos de urgencias y los que en general trabajan en situaciones críticas enfrentamos siempre la dificultad propia de establecer una vía aérea urgente permeable en situaciones complicadas o de gran dificultad, diferentes a los eventos controlados de los simuladores, modelos e incluso los quirófanos en cirugía electiva o urgente. No tiene nada qué ver manejar una vía aérea a priori difícil en un paciente a quien se ha hecho una evaluación pre-operatoria, se atiende en un ambiente tranquilo, con todas las garantías y recursos, con el estómago vacío, y bajo sedación y relajación, con el teatro de operaciones de una «sala de choque» o «sala de trauma», «RCP», «central» o cómo se llame en cada hospital.
Dentro de la complejidad de atender un paciente politraumatizado, crítico o en shock, o con las 3 entidades, que es lo común, el proceso de toma de decisiones debe mantenerse presente, racional, rápido y simple. Es lo que se ha buscado con los acrónimos, pnemotecnias o esquemas. Los manidos ABC, ABCD o VIP. Recordar estas reglas permite poner en perspectiva la situación sobre una red de seguridad mientras se consigue afinar el diagnóstico.
De cualquier forma, garantizar una vía aérea urgente permeable no es simplemente un momento de fineza técnica, de fioritura para el ejecutante ni una demostración de destreza por sí misma. Puede constituir la diferencia entre el éxito o el fracaso del resto de medidas a aplicar. La vía aérea segura es la estación de salida del tren de transporte de oxígeno a los tejidos, especialmente a los órganos vitales.
Garantizar una vía aérea urgente no implica perder la calma pero tampoco permanecer impasible. La aproximación a este tipo de pacientes es un proceso de alerta dinámico, pero en el caso de la vía aérea puede consumir un tiempo importante y no siempre hay éxito al primer intento.
La pre-oxigenación es muy importante en la vía aérea urgente: Ventilar al paciente con una bolsa o Ambú, vigilando la correcta expansión torácica, de manera sincrónica con los movimientos respiratorios espontáneos si existen, facilitando el confort y un buen flujo de oxígeno al 1,0 para alcanzar una SpO2 de 100%. Esto proporciona un margen de 3 a 5 minutos para hacer un primer intento de intubación. Aquel es un tiempo suficiente para un intento técnicamente correcto y en la mayoría de los casos se alcanza el objetivo.
Si la SpO2 empieza a caer, debe detenerse el intento de intubación y volver a ventilar al paciente con bolsa o Ambú. Lograr la SpO2 o SaO2 de 100% para tener otra vez el margen de 3 – 5 minutos en el segundo intento. Lo ideal sería que el profesional mejor preparado en la técnica sea quien intente la intubación.
Un tercer intento puede afrontarse con la previa re-oxigenación. En este momento ya debemos contar con el equipo de cricotomía, de tal modo que en caso de falla, podamos intentar esta opción.
Cabe recordar que el proceso de pre-oxigenación con ambú no requiere un esfuerzo sobrehumano ni una aceleración intensa. No es necesario fatigar los antebrazos haciendo que la máscara acople herméticamente ni la bolsa colapse totalmente o su frecuencia de compresión luzca desesperada.
Evidentemente hay condiciones clínicas que impiden seguir este esquema de intentos: Por ejemplo la lesión cerebral severa o la falta de recuperación de la SpO2 durante la ventilación con ambú. Seguir intentando o ventilando con ambú sin éxito es una pérdida de tiempo y probablemente del tejido vital.
N-acetilcisteína y las exacerbaciones de EPOC
La N-acetilcisteína es un suplemento con propiedades anti-oxidantes y anti-inflamatorias. Se metaboliza a glutatión, un anti-oxidante con efectos sistémicos. Los fumadores y los pacientes con EPOC tienden a tener niveles menores de glutatión, que correlacionan con peor función pulmonar, y se ha vinculado la deficiencia de glutatión con un peor pronóstico en el caso de SDRA.
La N-acetilcisteína es segura y podría estar justificada en la EPOC.
Un estudio de 120 individuos publicado en Chest en 2013, mostró que la N-acetilcisteína administrada en dos dosis diarias evitaba las exacerbaciones de EPOC leve a moderada. Un metanálisis publicado en COPD en 2013 también mostró que la NAC a altas dosis (2 a 3 veces al día) reducía la severidad y frecuencia de las exacerbaciones de EPOC.
Zheng et al reportaron los resultados de su estudio PANTHEON en Lancet Respiratory Medicine de enero de 2014. Distribuyeron aleatoriamente 1006 pacientes con EPOC moderada a severa en 34 centros de China, a recibir NAC 600 mg BID, versus placebo durante un año.Los tratados con NAC tuvieron significativamente menos exacerbaciones, con un número necesario a tratar de 3 para prevenir una exacerbación en un año.
Sin dejar de ser escéptico ante estos espectaculares resultados, parece necesario un estudio similar en occidente, dado el beneficio potencial, la magnitud del problema de la EPOC, yla fácil disponibilidad de un fármaco no tóxico y barato. Los propuestos en clinicaltrials.gov aún son pequeños.
Por cierto, uno de los problemas de la NAC en su forma líquida (mucomyst) es que sabe y huele terriblemente mal, como a huevos podridos. De hecho, hace más de 15 años lo indicábamos en la UCI en forma nebulizada a los pacientes con SDRA o EPOC agudizada, y sólo entiendo que soportaran la terapia por la naturaleza crítica de su condición y el estado de sedación conciente o sedación simple.
Presión no invasiva y líneas arteriales
La tensión arterial media obtenida por medios no invasivos parece tan confiable como la determinación invasiva intra-arterial para detectar la hipotensión arterial. Así se desprende del estudio de Lakhal, Mack, Capdevila et al sobre 150 pacientes. críticos, 83 de los cuales estaban en shock, publicado en Critical Care Medicine de abril de 2012. Es un estudio de hace 2 años pero su vigencia no es cuestionable. Es una eventualidad probable el que no sea posible cateterizar una línea arterial por diversas razones (obesidad, falta de pericia, etc), lo cual hace siempre surgir la preocupación bien fundada de la confiabilidad de las mediciones no invasivas de la presión arterial, especialmente en presencia de hipotensión arterial, shock, y uso de vasopresores.
Es importante señalar que las conclusiones de este estudio se cumplen para la presión no invasiva determinada en el antebrazo. El tobillo o el muslo no son sitios tan confiables, aunque también fueron capaces de relacionarse con la hipotensión arterial clínicamente relevante. Cabe recordar también que la determinación no invasiva se ve afectada por el tamaño del manguito, el espesor de la masa muscular, el edema, etc y que es probable que la precisión se modifique por el hecho de la menor intensidad de la onda de pulso.
Los investigadores determinaron la tensión arterial no invasiva en antebrazo, muslo y tobillo en 150 pacientes críticos, 83 de los cuales estaban en shock. Venticinco de estos estaba en shock séptico. Al mismo tiempo hacían determinaciones invasivas de tensión arterial.
El hallazgo que no debe sorprender es que las tensiones sistólicas y diastólicas no invasivas no correlacionaron con las determinaciones directas (invasivas), como era de esperar. Sin embargo, las tensiones arteriales medias correlacionaron bastante bien. Como se sabe, la medición no invasiva subestima la presión arterial media. Es decir, el manguito tiene un sesgo a la baja de la PAM, que en este estudio fue de 3,4 mmHg de media. Este «defecto» realmente puede considerarse una cualidad porque en los casos de shock buscamos no ignorar, desestimar o subdiagnosticar justamente la hipotensión. El que el manguito detecte una hipotensión arterial sistemáticamente menor evita la posibilidad de perder pacientes hipotensos aunque no tengamos una línea arterial. El manguito entonces identifica bien los pacientes hipotensos. Al menos en este estudio el «manguito» (la presión no invasiva) en el antebrazo también fue capaz de identificar la respuesta a las acciones terapéuticas.
La prédica no es sustituir de ninguna manera la determinación directa y continua de la tensión arterial. Las guías de sepsis recomiendan la inserción de una línea arterial para la monitorización hemodinámica especialmente al utilizar vasopresores (Grado 1D). El estudio citado que es abierto y pequeño, sólo concede una especie de red de seguridad en la situación en la que no es posible al menos temporalmente acceder a este tipo de monitorización invasiva como mandan los cánones.
El estudio ALBIOS: Albúmina o cristaloides en sepsis
La albúmina es una proteína fundamental en la fisiología humana. Sus funciones biológicas son múltiples, entre las cuales tenemos el transporte de moléculas, la unión de proteínas, funciones antioxidantes, etc. La albúmina está relacionada fundamentalmente con la presión oncótica. Es un componente básico de la ecuación que refleja el equilibrio de fuerzas que permite mantener los volúmenes intra y extravasculares en homeostasis. Sus funciones bioquímicas y físicoquímicas podrían tener efectos beneficiosos en los pacientes críticos.
Aunque se ha buscado generar evidencia para su indicación en pacientes con sepsis severa y shock séptico no ha sido posible la conformación de una sólida base para ello. El estudio SAFE en 2006, sobre 7000 pacientes, aunque encontró que la albúmina al 4% era segura, no halló diferencia significativa en cuanto a superviviencia en general con la administración de la albúmina vs cristaloides. Un gran metanálisis de 30 estudios no encontró tampoco diferencias e incluso sugirió que el uso de albúmina podría ser perjudicial, aunque estudios pequeños planteaban un beneficio en pacientes críticos con niveles bajos de albúmina.
Uno de los problemas de la albúmina es el costo. Una dosis de albúmina cuesta 100 dólares americanos frente a los 2 dólares que vale la botella o la bolsa de 500 ml de solución fisiológica.
Acaba de publicarse en NEJM el estudio ALBIOS que buscó determinar si la administración de albúmina al 20% junto con los cristaoides tendría alguna influencia sobre resultados tales como la supervivencia a 28 días, la mortalidad a 90 días por cualquier causa o el desarrollo de disfunción de múltiples órganos. Para ello distribuyeron de manera aleatoria 1818 pacientes en 100 unidades de cuidados intensivos a recibir albúmina al 20% y cristaloides o solamente cristaloides. Aunque hubo diferencias significativas en términos de una presión arterial media más alta o un menor balance hídrico positivo en el grupo de la albúmina durante los primeros 7 días, no hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad a los 28 y a los 90 días, ni en los demás resultados secundarios, concluyendo por tanto que la adición de la albúmina a los cristaloides no mejoraba la supervivencia.
Es de notar que la albúmina en este estudio no fue administrada como reexpansor plasmático, sino con el fin de corregir la hipoalbuminemia. Es evidente la falta de efecto de la albúmina en la supervivencia general, pero también lo es la mejoría de los parámetros hemodinámicos. Es posible que este dato tenga que considerarse en el sentido de que la albúmina favorece una de varias condiciones necesarias pero no suficientes para lograr un resultado favorable en la sepsis severa y el shock séptico.
Puntos a tomar en cuenta:
- El elevado costo de la albúmina como recurso terapéutico
- La ausencia de efecto signficativo en los resultados principales (mortalidad y disfunción de múltiples órganos)
- El efecto positivo de la albúmina sobre el estado hemodinámico
Falta de beneficio de la presión arterial media más alta en el shock séptico
Uno de los objetivos primarios en el tratamiento de la sepsis dirigido a objetivos, cuyos paradigmas parecen estar cambiando ahora luego de 13 años de evolución, es mantener la tensión arterial media por encima de 65 mmHg. Este objetivo fue fijado por hallazgos de estudios retrospectivos que no mostraban una mejoría en el aclaramiento de lactato o en los flujos sanguíneos regionales con una tensión arterial media más alta. Me atrevo a afirmar que la tensión arterial como un todo y la tensión arterial media en específico es el principal interés de los médicos que manejan la sepsis y el shock séptico, desde el punto de vista del abordaje hemodinámico. Es un hecho del día a día.
También está establecido que los pacientes con hipertensión o ateroesclerosis deberían ser manejados a un umbral mayor de tensión arterial media que redundaría en una mejor preservación de la función renal. Debería ser lógico también pensar que una tensión arterial media más alta, dentro de un rango razonable, mejoraría la presión de perfusión cerebral considerando los mecanismos de autoregulación.
En un artículo publicado recientemente (marzo, 18, 2014) en NEJM.org (NEJM), Pierre Asfar y colaboradores del grupo SEPSISPAM, reportaron los hallazgos de su investigación multicéntrica (29 centros), aleatorizada, estratificada y abierta, dirigida a determinar si mantener una presión arterial media más alta tendrían efectos beneficiosos sobre la mortalidad, y que esa presión arterial media más alta en pacientes hipertensos o ateroescleróticos tendría un beneficio aún más pronunciado. Para ello distribuyeron una muestra importante de 776 pacientes en 2 grupos cuyo objetivo de tratamiento fue, respectivamente, alcanzar una presión arterial media de 65 a 70 mmHg (low target) o una TAM de 80 a 85 mmHg (high target). La estratificación incluyó también el antecedente de hipertensión arterial crónica.
Es un estudio complejo, en atención a que el protocolo fue abierto, indicando mantener la presión arterial objetivo por 5 días, o hasta la descontinuación de los vasopresores, pero dentro de los grupos establecidos se permitía, por ejemplo, disminuir el rango de tensión arterial al standard (65 a 70 mmHg) si aparecían efectos colaterales signficativos de la terapia vasoactiva, tales como arritmias, infarto miocárdico, hemorragias, disfunción ventricular, isquemia mesentérica o de extremidades.
De igual manera el análisis posterior permitió la ruptura del protocolo de tal modo que si la meta de tratamiento no era alcanzada, los pacientes eran incluidos de todas maneras aplicando la fórmula de intención de tratar.
- Los hallazgos del estudio fueron:
- No hubo diferencias en la mortalidad a 28 días o a 90 días
- No se encontró diferencia en la estancia en UCI, necesidad de ventilación mecánica o en el score de falla orgánica al 7º día.
- En los pacientes con hipertensión, un menor número duplicó o triplicó su creatinina si era tratado para mantener una presión arterial media más alta. La incidencia de insuficiencia renal que requiriera de terapia de reemplazo renal fue menor en este grupo también.
Entonces en general no parece existir beneficio de mantener una presión arterial media mayor de 65-70 mmHg en los pacientes con shock séptico. Un presión media más alta por el uso de vasopresores estaría mediatizada por la aparición de efectos adversos, lo que advertiría del potencial peligro de subir las dosis de drogas vasoactivas.
Sin embargo, los pacientes con historia de hipertensión o ateroesclerosis pueden beneficiarse de un rango más alto de tensión arterial media durante el shock séptico, por lo que sería recomendable este objetivo de tratamiento en este grupo.
El estudio tiene limitaciones de poder estadístico y clínico, dado que fue abierto y se permitió la «ruptura» del protocolo, subestima la aparición de algunos efectos adversos, asume que la fibrilación auricular está relacionada directamente con el uso de dosis más altas de vasopresores, cosa que podría no ser totalmente así, y el amplio rango permitido en el manejo y mantenimiento de la tensión arterial media, con los límites superiores del grupo de low target y el límite inferior del grupo de high target bastante cercanos podría difuminar el beneficio potencial de elevar el objetivo de presión arterial.
Lo importante aquí es:
- No parece necesario llevar la tensión arterial media más allá de los 70 mmHg y el objetivo de > 65 mmHg parece ser suficiente.
- En pacientes con hipertensión arterial o ateroesclerosis una presión arterial media más alta puede ser útil.
El cuestionamiento de la terapia de la sepsis
Es un hecho conocido y aceptado desde hace más de 10 años que el abordaje de la sepsis y el shock séptico requieren de una acción temprana. Se ha establecido la llamada EGDT (Early Goal-Directed Therapy) o terapia temprana dirigida a metas (objetivos), con la cual se ha logrado disminuir la mortalidad de manera significativa al instituir un manejo en las primeras 6 horas, controlado por variables hemodinámicas centrales. Este manejo temprano comporta la inserción de un catéter venoso central, la determinación de SvmO2 (Saturación venosa mixta de oxígeno), y la medición de la presión venosa central para guiar la administración de líquidos, el uso de drogas vasopresoras e inotrópicas y la transfusión de unidades de conmcentrado globular (eritrocitos).
La terapia temprana dirigida a objetivos (EGDT) se ha convertido en el standard de atención de los pacientes con sepsis severa. Sin embargo se ha cuestionado en los últimos años el peso que cada uno de los elementos de este abordaje puede tener en los resultados a la luz de la evidencia que ha demostrado en mayor o menor grado que, por ejemplo, la dobutamina no mejora la perfusión tisular, el lactato puede sustituir a la SvmO2, o estudios que muestran resultados erróneos o exagerados.
Este 18 de marzo de 2014 un estudio que parece despejar estas dudas ha aparecido en NEJM. Se trata de un estudio multicéntrico, el ProCESS trial, en el cual 1341 pacientes con sepsis severa o shock séptico (hipotensión arterial + SRIS) en los Departamentos de Emergencia de 31 hospitales fueron aleatoriamente asignados a:
- Protocolo de terapia temprana dirigida a objetivos emulando el protocolo de Rivers, con colocación obligatoria de catéter central para monitorizar PVC y ScVO2, administración de líquidos EV, vasopresores, dobutamina y concentrado de eritrocitos (n=439)
- Terapia estándar basada en protocolo, definida como un protocolo de resuscitación rápida con administración de líquidos EV hasta la euvolemia «clínica» y transfusión de concentrado de eritrocitos a una meta de hemoglobina de 7,5 g/dl o más; catéter central y ScVO2 no obligatorios. (n=446)
- Atención habitual: Médico a la cabecera dirigía toda la atención sin ningún protocolo rápido. (n=456)
El estudio encontró que no hubo diferencias en la mortalidad a 60 días (19-21%), mortalidad a 90 días o a un año entre los grupos. La adherencia al protocolo fue buena (89,1% en EGDT y 95,6% en el grupo de terapia standard). No se observó diferencias en los puntos finales secundarios incluyendo insuficiencia cardiovascular, insuficiencia respiratoria, estancia hospitalaria o disposición al alta; la incidencia de insuficiencia renal aguda fue mayor en el grupo de terapia standard basada en protocolo (6% vs 3% en los otros grupos).
Esto significa que en este estudio, el uso de monitorización hemodinámica y de la saturación venosa central de oxígeno no resultó en mejores resultados que los proporcionados por una atención consciensuda que no incorpore estas intervenciones. El estudio tampoco encontró ventaja significativa en la resucitación basada en protocolo con respecto a la morbilidad o la mortalidad cuando se comparó con el juicio clínico del médico tratante.
Este estudio confirma, sin embargo, los elementos más importantes en el manejo de la sepsis: el reconocimiento temprano, la administración precoz de antibióticos, la resucición temprana adecuada de volumen usando parámetros clínicos y evitar la sobretransfusión. Cumplir estos preceptos parece ser suficiente y sustituye la monitorización invasiva.
hay varias observaciones a puntualizar acerca de este estudio. Es cierto que es un trial mucho más grande y metodológicamente más potente que el trabajo de Rivers. Tal como «editorializa» el blog pulmCCM, ese trabajo de Rivers en 2001 adolece de poder estadístico pero ha permitido y potenciado un enfoque y un abordaje más diligente de la sepsis. Ha provocado una mayor atención y dedicación profesional a este problema potencialmente letal. El énfasis puesto en una acción temprana y en la identificación precoz del problema es el mayor logro de este estudio.
Es realmente difícil analizar el ProCESS porque es bastante posible un gran sesgo en la intervención en dos de los grupos. No es posible, en la realidad actual, evitar aplicar lo aprendido y lo conocido a través de los estudios de sepsis y de la aplicación de los protocolos de, por ejemplo, la Campaña Sepsis Surviving.
He tratado de hacer analogía con un ejemplo cotidiano. Si usted le pide a una persona que vaya a un sitio específico en bicicleta y quiere comprobar que lo logra, le explicará tanto la ruta como la forma de pedalear, donde frenar, donde estar alerta del tráfico, etc. A otra persona le dirá simplemente «vaya en bicicleta». Ambas llegarán y entonces usted dirá: «explicar cómo ir, cómo conducir la bicicleta, dónde cruzar y dónde detenerse no hace falta, es una pérdida de tiempo». Lo mismo pasa en el caso de este estudio ProCESS porque tanto el «protocolo estándar» como «la atención concienzuda» están influenciadas de manera tácita por más de 10 años de conocimiento del status hemodinámico de los pacientes sépticos, del compromiso infeccioso y de los resultados de aplicar esteroides, antibióticos de forma precoz y del nivel de volemia de los pacientes con sepsis. Los 3 brazos del estudio parten de la base de un abordaje precoz tomando en cuenta el conocimiento ofrecido por años de monitoreo.
Así que el médico que atiende una sepsis ya sabe «conducir la bicicleta»
hay varias observaciones a puntualizar acerca de este estudio. Es cierto que es un trial mucho más grande y metodológicamente más potente que el trabajo de Rivers. Tal como «editorializa» el blog pulmCCM, ese trabajo de Rivers en 2001 adolece de poder estadístico pero ha permitido y potenciado un enfoque y un abordaje más diligente de la sepsis. Ha provocado una mayor atención y dedicación profesional a este problema potencialmente letal. El énfasis puesto en una acción temprana y en la identificación precoz del problema es el mayor logro de este estudio.
Es realmente difícil analizar el ProCESS porque es bastante posible un gran sesgo en la intervención en dos de los grupos. No es posible, en la realidad actual, evitar aplicar lo aprendido y lo conocido a través de los estudios de sepsis y de la aplicación de los protocolos de, por ejemplo, la Campaña Sepsis Surviving.
He tratado de hacer analogía con un ejemplo cotidiano. Si usted le pide a una persona que vaya a un sitio específico en bicicleta y quiere comprobar que lo logra, le explicará tanto la ruta como la forma de pedalear, donde frenar, donde estar alerta del tráfico, etc. A otra persona le dirá simplemente «vaya en bicicleta». Ambas llegarán y entonces usted dirá: «explicar cómo ir, cómo conducir la bicicleta, dónde cruzar y dónde detenerse no hace falta, es una pérdida de tiempo». Lo mismo pasa en el caso de este estudio ProCESS porque tanto el «protocolo estándar» como «la atención concienzuda» están influenciadas de manera tácita por más de 10 años de conocimiento del status hemodinámico de los pacientes sépticos, del compromiso infeccioso y de los resultados de aplicar esteroides, antibióticos de forma precoz y del nivel de volemia de los pacientes con sepsis. Los 3 brazos del estudio parten de la base de un abordaje precoz tomando en cuenta el conocimiento ofrecido por años de monitoreo.
Así que el médico que atiende una sepsis ya sabe «conducir la bicicleta»
Ventilación no invasiva reduce necesidad intubar pacientes respiratorios
Reseña del curso de Ventilación mecánica no invasiva realizado en el Hospital Universitario Sant Joan de Reus, organizado por el Servicio de Urgencias y Linde Healthcare.
Ventilación no invasiva reduce necesidad intubar pacientes respiratorios
Efectos hemodinámicos con esmolol en el shock séptico
La sepsis y el shock séptico implican entre otros eventos, la activación simpática dentro de toda la cascada inflamatoria y hemodinámica. La consecuencia de la interacción de diferentes mecanismos de respuesta, vías inflamatorias y anti-inflamatorias, determina taquicardia, vasodilatación, depresión miocárdica, redistribución circulatoria, alteraciones metabólicas, etc.
El estudio de Morelli y colegas publicado en JAMA en octubre de 2013 titulado Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial y analizado en la web de newsletter enews.sccm.me de la SCCM como «Esmolol para el control de la frecuencia cardiaca en shock séptico» (Esmolol for Heart Rate Control in Septic Shock) trata una de las frecuentes dudas surgidas en el manejo de la sepsis y el shock séptico: ¿es necesario o incluso plausible tratar la taquicardia, siendo esta una consecuencia de la activación simpática, una respuesta fisiopatológica y un modo de compensación para la caída del gasto cardíaco y de la perfusión tisular? ¿Qué efecto tendrá el uso de beta-bloqueantes en el shock séptico?
Si el objetivo del estudio fue controlar la frecuencia cardíaca, tal como parece afirmar el título del análisis de SCCM, sin duda el mismo fue claramente logrado, un resultado por lo demás esperado y lógico, no sólo con esmolol sino con cualquier beta-bloqueante. El uso de esmolol tiene justificación seguramente en su corto tiempo de acción que permite controlar la administación ante cualquier resultado indeseado o deletéreo. Es evidente que desde el punto de vista numérico es probable que el volumen latido aumentara por un aumento del tiempo de llenado ventricular izquierdo.
Lo que es bastante llamativo y francamente notorio es la diferencia de supervivencia entre ambos grupos, en detrimento del grupo control en el que la misma fue casi de la mitad a los 28 días. Este fue un estudio abierto, sin embargo, por lo que el nivel de evidencia desde el punto de vista métodológico es bajo y se requiere más estudio antes de sacar conclusiones o aplicar sus resultados. No obstante, podría ser otro hito en la modificación de los paradigmas terapéuticos: La aproximación activa sobre las manifestaciones de la enfermedad, modificando o modulando su ocurrencia e intensidad, más que respondiendo a ellas o incluso estimulándolas.
http://enews.sccm.me/esmolol-for-heart-rate-control-in-septic-shock/