Imagen de un paciente con un herpes en su extremidad, que se ha complicado por sobreinfección.
El paciente había sido previamente operado y presenta insuficiencia venosa.
Herpes complicado: una imagen
El material de contraste endovenoso como factor de riesgo ¿o no?
Un estudio retrospectivo recientemente publicado en Radiology y comentado en Medscape cuya meta fue comparar el riesgo de hemodiálisis y mortalidad a 30 días después de la exposición a material de contraste iodado isosmolar en 10673 pacientes, con el mismo número de pacientes que no recibió el contraste iodado, no encontró diferencias significativas en términos de deterioro de la función renal o daño renal agudo establecido por el aumento de la creatinina > 0,5 mg/dl desde el valor basal luego de 1 a 3 días de exposición al contraste iodado, diálisis de emergencia, y mortalidad a corto plazo. La exposición a material de contraste no constituyó un factor de riesgo independiente para diálisis aguda y mortalidad a corto plazo aún en presente de alto riesgo de nefrotoxicidad (insuficiencia renal aguda o crónica, diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca congestiva).
Aún hay cautela con el material de contraste
La cautela sin embargo debe estar presente ya que el nivel de fortaleza de evidencia de este estudio es el propio de un retrospectivo de casos y controles, aunque las cohortes son grandes, y aún persiste oficialmente la recomendación de las guías de práctica clínica en cuanto a tener en cuenta el riesgo de nefrotoxicidad.
Sin embargo es verdad que los nuevos medios de contraste iodado iso-osmolares e hipo-osmolares son una opción válida y disponible que permite reconsiderar la re-evaluación del uso de estos agentes y su potencial como agentes nefrotóxicos, aún en pacientes con la función renal comprometida.
El uso irracional de recursos en Urgencias
Alba es una mujer de 35 años, quien salió cualquier noche a festejar con sus amigos. Los tragos y «chupitos» se sucedieron uno tras otro y gradualmente Alba comenzó a caminar de manera «extraña», aumentando el plano de sustentación, o lo que es lo mismo, caminando con las piernas separadas por la sensación de inestabilidad que tenía, tambaleándose y tendiendo a perder el equilibrio. También hablaba de manera extraña, pues su lengua parecía un trapo. Se quejaba de náuseas y de que todo daba vueltas. Su mejor amiga, preocupada, no entendía qué pasaba y al ver la «extraña» conducta de su amiga, las preocupantes manifestaciones, decidió llevarla a Urgencias. El evidente estado de embriaguez, o en términos médicos, el efecto tóxico del alcohol, aunque difícil de entender para su preocupada amiga explicaba las manifestaciones de Alba.
…
Elena, de 25 años, esa misma noche salió con sus amigos y su novio. También ingirió alcohol y otras cosas. En algún momento de la noche decidió hacerle cosquillas a su pareja quien respondió de la misma manera pero con más energía, en una especie de justa amistosa pero enérgica.
Elena rió tanto que le «dolían las costillas». Tantas carcajadas y espasmos desencadenaron dolores en el epigastrio y la espalda hasta que el dolor se hizo intenso y Elena sufrió un pre-síncope, del que se recuperó absolutamente. Como decimos, ad integrum. Sin embargo, su novio decidió llevarla a Urgencias.
Ninguna alteración analítica ni radiográfica ni electrocardiográfica permitieron el alta 4 horas después.
…
Martín vino a pasar un fin de semana a su apartamento de playa, aunque terminaba el otoño, así que lo de playa es solo un eufemismo. Ha tenido frecuentes episodios de rinitis y rinofaringitis por lo que siempre lleva consigo un antihistamínico. Encendió la llamada bomba de calor – que es como se llama la calefacción por el sistema acondicionador de aire en España -, y que no encendía desde hacía más de 12 meses, porque hacía bastante frío.
A las 4 de la mañana le despertó una frecuente tos seca y una sensación de ahogo por congestión nasal intensa. Entonces decidió ingerir un comprimido de su antihistamínico, pero al notar falta de mejoría decidió ir en busca de ayuda. Encontró a un policía y le preguntó por un hospital o un ambulatorio. El agente amablemente le dijo: «depende como se sienta, el ambulatorio está a unas calles en esa dirección y el hospital está a 15 Km en esa otra».
Martín decidió ir a Urgencias de un hospital tipo 3 a las 5 de la mañana para ser diagnosticado de rinofaringitis aguda.
…
Son tres casos reales en dos noches consecutivas de trabajo en Urgencias de un hospital público, que evidencian el mal uso de recursos de un servicio probablemente por falta de información en el tercer ejemplo, pero también por falta de sentido común.
Es posible que sea discutible el segundo ejemplo, pero es evidente que un usuario mejor informado y un uso racional de recursos por los proveedores y los usuarios, prevendría el gasto innecesario en tiempo y dinero que suponen casos como los mencionados.
Cinco aspectos de la práctica clínica para Elegir Sabiamente
No contentos con lanzar el mensaje de la inutilidad de los protocolos para el tratamiento de la sepsis, aunque ese no sea el fin de los estudios realizados atinentes al tratamiento de la sepsis y el shock séptico, la Society of Critical Care Medicine (SCCM) apoya, en conjunto con el American College of Chest Physicians (Chest), American Association of Critical-Care Nurses y ATS, una iniciativa de la Fundación ABIM llamada Choosing Wisely que viene a proponer que 5 aspectos de la práctica clínica común de los intensivistas o médicos especialistas en medicina crítica sean cuestionados.
La propuesta se resume en un documento en PDF que se titula Five Things Physicians and Patients Should Question (5 cosas que médicos y pacientes deberían cuestionar).
Avances en gestión clínica: Choosing Wisely: el debate 4 …
… en NEJM y Rita Redberg, en una nota editorial en JAMA Internal Medicine, avisan de que bastantes de las recomendaciones de Choosing Wisely tienen que ver con aspectos de la práctica clínica que son poco frecuentes, …
Los planteamientos son los siguientes:
- No ordenar pruebas diagnósticas a intervalos regulares (tal como a diario) sino en respuesta a situaciones clínicas específicas. Contempla aquí la práctica de solicitar diariamente una rutina de laboratorio y la radiografía diaria de tórax, aduciendo que los resultados aportan poca información, si ninguna, e incluso las extracciones sanguíneas pueden ser de poco beneficio e incluso perjudiciales por la probabilidad de anemización, la necesidad de transfusiones para corregir esta última o la obtención de resultados incidentales de escasa relevancia clínica.
- No transfundir eritrocitos en pacientes hemodinámicamente estables, sin hemorragia activa, si la Hb es mayor de 7 g/dl. Esta premisa se basa en el escaso o ningún efecto sobre el pronóstico de transfundir a umbrales más altos que el mencionado, el uso hipertrofiado de un bien escaso, aunque mantienen que algunos pacientes, como los que tienen síndrome coronario agudo, podrían tener umbrales diferentes en razón de su patología. Sin embargo, aún en estos pacientes existe riesgo de efectos negativos con la estrategia transfusional agresiva.
- No usar nutrición parenteral total en pacientes previamente bien nutridos en los primeros 7 días de estancia en UCI. En pacientes bien nutridos el uso temprano de nutrición parenteral eleva los costos, carece de beneficio o aún incrementa el riesgo, en términos de supervivencia y estancia en UCI. Los pacientes con desnutrición previa puede haber beneficio de la estrategia de nutrición parenteral temprana.
- No sedar profundamente a los pacientes en ventilación mecánica sin indicación específica y sin intentos diarios de disminuir la sedación (superficializar). Utilizar menos sedación disminuye la duración de ventilación mecánica, la estancia en UCI y la estancia hospitalaria.
- No continuar el soporte vital en pacientes en alto riesgo de morir o con severo deterioro de la recuperación funcional sin ofrecer a los pacientes y familiares la alternativa de las medidas de atención basadas completamente el confort. Los pacientes y los familiares valoran que se evite el soporte vital prolongado sobre todo si este es fútil. Es importante considerar las necesidades del paciente y la familia, tomar en cuenta los valores y considerar el confort, la calidad de atención y la estrategia del «bien morir», reduciendo el distress familiar y la aflicción. Se plantea incluso tener en cuenta esto aún en pacientes que tienen oportunidad cierta de sobrevivir, lo que permitiría iniciar el cuidado paliativo en conjunto con la terapia de la enfermedad.
Aspectos de la práctica clínica en la vida diaria
El blog REMI (Revista Electrónica de Medicina Intensiva) ha hecho incluso una encuesta rápida en la que se intentó determinar la opinión de 40 intensivistas en relación con estas premisas-propuestas de práctica clínica común en UCI. Los resultados son interesantes, sobre todo en lo referente a la tercera (No NPT), que yo pensaba sería la menos controversial, porque es evidente el potencial de complicaciones y elevación de costos que conlleva esta práctica.
Estoy de acuerdo en mayor o menor grado con las cinco propuestas, pero tengo reservas respecto de la primera, porque bien usados estos análisis que consideraríamos rutinarios permiten detectar y valorar diariamente la calidad de atención (posición de tubos endotraqueales, vías, aparición de atelectasias, infiltrados, alteraciones electrolíticas, ácidobásicas, etc).
Sería interesante conocer la opinión de nuestros lectores sobre estos aspectos de la práctica clínica.
Cómo conducir un coche, o el tratamiento del Shock séptico. El estudio ARISE
El tratamiento del shock séptico está en controversia. Antes de hablar del estudio ARISE, quiero hacer uso de una metafora.
Usted tiene que llegar al pueblo X que está a 90 km de distancia desde el lugar de origen. Para llegar al pueblo X el señor A tiene que seguir el siguiente protocolo de Conducción Rápida Guiada por Señales de tráfico que existe para ir en coche de una ciudad a otra. Subirá al coche, introducirá la llave en el encendido, pisará el embrague, pondrá la primera marcha, y pondrá en marcha el coche pisando el acelerador. Cada vez que alcance las 3000 rpm cambiará de marcha a la siguiente, pisará el freno antes de llegar a una curva o a un cruce de camino y acelerará al pasar el cruce.
El señor B también tiene que llegar al pueblo X. Para ello dispone de un coche similar al del señor A y tomará el mismo camino. El señor B no recibirá instrucciones y, a diferencia del señor A, no puede usar el espejo retrovisor central de su parabrisas. Por lo demás, el señor B usará sus conocimientos estándar de conducción. El señor B puede usar todas las marchas, los pedales, mapas o dispositivo GPS, y los demás recursos que tiene el coche, y de los que dispone también el señor A.
Ambos señores llegan al pueblo X, consumen el mismo tiempo y probablemente la diferencia en el desgaste del coche es la misma.
Conclusión: No es necesario un protocolo para llegar al pueblo X. Sólo se debe saber conducir y saber donde está el pueblo X.
Este es el resumen metafórico del estudio ARISE. El estudio ARISE RCT, un multicéntrico prospectivo en 51 centros de New Zealand y Australia, buscaba establecer la efectividad del la terapia temprana guiada por objetivos (Early Goal-Directed Therapy) – o al menos eso dice su objetivo principal -, para el tratamiento del shock séptico, mediante la evaluación de la mortalidad por todas las causas a 90 días como resultado primario, en 1600 pacientes con shock séptico precoz (early septic shock) asignados a dos grupos similares para recibir Early Goal-Directed Therapy (EGDT) o terapia habitual (usual). La conclusión principal fue que en los pacientes que se presentan en el Departamento de Emergencias con shock séptico precoz, la EGDT no reduce la mortalidad por todas las causas a 90 días.
Tengo reservas acerca de la adopción de las conclusiones de este extenso estudio, publicado y difundido recientemente en NEJM, porque la metodología parece dejar algunas lagunas en su diseño. Al revisar el protocolo, en la sección correspondiente a Consideraciones Éticas (Capítulo 7), surge la duda acerca de la idoneidad del llamado grupo control, como se desprende del punto 7.1.2 Aspectos éticos (Ethical issues) en donde se afirma que: Todos los componentes de tratamiento del protocolo Early Goal-Directed Therapy EGDT son parte de la atención clínica estándar; ninguno es experimental. El foco de este estudio es el protocolo EGDT como un todo. Todos los componentes de tratamiento de EGDT están disponibles, en tanto estén clínicamente indicados por el médico tratante, para los participantes aleatorizados al grupo control. En consecuencia los pacientes del grupo control (No EGDT) podían recibir y recibieron terapia incluida en la rama EGDT para el tratamiento del shock séptico.
REMI: REMI 2000. Resucitación guiada por objetivos …
A destacar la baja mortalidad en ambos grupos, muy inferior a la de estudios más antiguos, en parte por la menor mortalidad actual de la sepsis, en parte por la precocidad del tratamiento del shock séptico. Por último, los …
Cómo controlaron los investigadores que los médicos que atendieron pacientes del grupo control no utilizaran las medidas de intervención en el grupo EGDT, o si lo hicieron ¿No introduce eso un sesgo evidente que implica similares efectos y resultados en ambos grupos y que impide determinar si la intervención o su ausencia establece una diferencia en los resultados?
Hay que puntualizar que los médicos australianos y neozelandeses que laboran en Emergencias y en UCI habitualmente usan menos la estrategia de mejorar la ScvO2 y de hecho no miden de manera rutinaria este parámetro. Así mismo, utilizan la dobutamina sólo en el 2,5% de los casos. Llama la atención sin embargo que se hizo énfasis en el protocolo (página 24) en que la determinación de ScvO2 no sería realizada.
Es verdad que los investigadores y redactores del protocolo afirman que en Australia y Nueva Zelanda hay una falta de adopción del protocolo EGDT para el tratamiento del shock séptico por parte de los Servicios de Emergencia y UCI’s, por diversas razones, entre las cuales está la económica (alto costo de la monitorización de la ScvO2, por ejemplo), pero también se ha justificado este rechazo al protocolo EGDT por las diferencias demográficas y geográficas, diferencias en la estructura organizacional de los Departamentos de Emergencia en Estados Unidos, y finalmente la intensiva implicación de recursos – técnicos y humanos – que requiere el EGDT en detrimento del resto de los pacientes en el Servicio de Emergencia (Urgencias). Sin embargo, conocen el protocolo EGDT.
Mientras la terapia temprana guiada por objetivos (Early Goal-Directed Therapy) tiene soporte en evidencias, es cierto que limitadas, pero evidencias al fin, la terapia que los autores denominan «Standard» se parece mucho a «nuestra experiencia personal», pero esto tampoco se puede afirmar porque la definición de lo que es «standard» o «abitual» (en inglés «usual«) para los autores del ARISE no existe o no está descrita al menos en el ejemplar (pdf) del protocolo que he descargado de la página web oficial.
esquema de actuación basado en objetivos
Los médicos del grupo control al afrontar el tratamiento del shock séptico usaron menos dobutamina, menos transfusiones o algo menos de líquidos, pero hubo bastante menor diferencia en el uso de vasopresores entre los grupos. El asunto que planteo es que los médicos intervinientes en el grupo control decidían el tratamiento del shock séptico a aplicar basados en algún criterio, aunque no fuera oficialmente establecido por el protocolo EGDT, pero que se parece bastante. Incluso, dado que el estudio no es ciego, existe la posibilidad de decidir la intervención en consonancia con los resultados buscados – o no.
Es lo que pasa en el ejemplo de los dos conductores: El conductor B sigue la conducción estándar o habitual, que se basa, como en el ARISE, en lo que hemos aprendido durante más de 100 años de conducción de coches, o 30 años de investigación y desarrollo de una estrategia terapéutica para la sepsis. Sólo que el conductor B no utiliza el retrovisor del parabrisas, igual que los médicos del grupo control tampoco utilizaron la ScvO2 continua. Pero podían utilizar, y seguramente lo hicieron – porque conocían el protocolo EGDT -, todo lo demás, como se lo permitía el protocolo del estudio ARISE.
Edema agudo de pulmón y la insuficiencia respiratoria aguda «mixta»
Uno de los eventos más frecuentes en una sala de Urgencias, pero que también ocurre como producto de la descompensación de un paciente hospitalizado o aquel que requiere atención domiciliaria por personal médico, es el edema agudo de pulmón.
El edema agudo de pulmón de manera general produce un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda por déficit crítico de oxígeno. Es una insuficiencia respiratoria de tipo I, de las 4 descritas en el Principles of critical care de Hall, la llamada insuficiencia respiratoria hipoxémica.
He comentado en una entrada previa sobre el modelo neurohumoral algunas cuestiones fisiopatológicas del edema agudo de pulmón, el papel de la alteración de la V/Q por inundación alveolar debida a aumento de la presión hidrostática en respuesta al aumento de precarga, y el aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo por disfunción diastólica o sistólica.
La insuficiencia respiratoria aguda mixta
En todo caso hablando de la insuficiencia respiratoria aguda debo puntualizar varias cosas en atención a que cada vez más se tiende a diagnosticar eventos mixtos, en los que se atribuye la insuficiencia respiratoria tanto a insuficiencia cardiaca como a broncospasmo (EPOC). Esto trae como consecuencia que la terapia aplicada sea también mixta, es decir, un esquema terapéutico dirigido a disminuir la precarga y la postcarga, mejorando las presiones de llenado ventricular, y al mismo tiempo un esquema broncodilatador que incluye corticoides endovenosos y broncodilatadores inhalados como los agonistas beta-adrenérgicos. Es posible que un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) también sea cardiópata y esto justifique combinar ambos esquemas terapéuticos, pero esto no es una situación tan habitual como se piensa, y abordar a un paciente en insuficiencia respiratoria con una visión de «tiro de escopeta» (disparo de perdigones para que algunos acierten) puede tener consecuencias no deseadas o entorpecer la resolución del cuadro.
Es necesario afinar el diagnóstico inicial, lo que no es difícil en realidad, pero es importante porque está claro que algunos agentes usados en la EPOC pueden ser deletéreos en pacientes con cardiopatía isquémica y viceversa.
Puntos a tener en cuenta
Por tanto, es conveniente recordar algunas cosas:
- En un edema pulmonar agudo puede haber sibilantes pero estos no se deben a broncospasmo sino a edema peribronquial, que produce disminución del diámetro interior de los bronquiolos. Esta disminución de la luz bronquiolar no responderá a los agentes broncodilatadores inhalados.
- La estrategia de ventilación mecánica no invasiva en edema agudo de pulmón depende de CPAP o pressure support, mientras que en EPOC requiere BIPAP. En edema pulmonar puede usarse BIPAP si hay acidosis respiratoria, es decir, retención de CO2.
- Mientras en el edema agudo de pulmón es fundamental la disminución de la precarga, esta opción no es conveniente en EPOC, dado que en esta última aumentan las pérdidas insensibles por vía aérea y sudoración. Por tanto el paciente requiere un adecuado estado de hidratación, o al menos hay que vigilar esta variable.
- Los agonistas beta-adrenérgicos tienen un efecto cronotrópico positivo (taquicardia) que aumenta el consumo miocárdico de oxígeno, con potencial taquiarrítmico.
- Los corticoides enlentecen y deterioran la cicatrización causando adelgazamiento de la pared miocárdica en casos de infarto miocárdico agudo.
- Todos los corticosteroides tienen efecto mineralocorticoide en mayor o menor grado. Por este mecanismo inducen retención hídrica e hipertensión arterial. La retención de sodio inducida por el efecto sobre el receptor mineralocorticoide lleva a expansión de volumen, aumento de la precarga y aumento de la tensión arterial.
Dopamina, amiga o enemiga
La dopamina fue durante mucho tiempo la droga de elección para el manejo de la mayoría de los estados de shock, incluyendo aquellos en los que no estaba indicada, tales como el shock obstructivo o el hipovolémico en el que las resistencias vasculares están francamente elevadas.
Cabe recordar que la dopamina es una droga muy versátil. Administrada en perfusión continua y sin necesidad de bolus inicial permite obtener diversos efectos de acuerdo a su acción sobre determinados receptores del sistema adrenérgico. Es notorio su uso en busca de su efecto vasodilatador sobre el lecho esplácnico, con tal de conseguir que la perfusión a ese lecho amenazado en los estados de shock, que incluye la vasculatura renal aferente, aumente y por tanto, se «proteja» principalmente la función renal.
Efectos progresivos de la dopamina
La dopamina, como ya mencioné, logra diferentes efectos a dosis crecientes. Dentro de márgenes bastante bien establecidos es posible lograr el efecto vasodilatador específico ya mencionado sobre el lecho esplácnico. A una dosis continua mayor, la droga empieza a actuar sobre receptores adrenérgicos beta 1, cuya traducción fisiológica es el inotropismo positivo, es decir, un aumento en la contractilidad miocárdica con el consiguiente aumento en el volumen-latido (SV) y el gasto cardíaco (CO).
A dosis aún más altas el efecto predominante es alfa-adrenérgico, con lo que se consigue aumentar la resistencia periférica que hemodinámicamente se traduce en un aumento de la tensión arterial diastólica y por consiguiente de la tensión arterial en general. En este momento es importante hacer énfasis en el término predominante, porque es el punto álgido en el cuestionamiento del uso de esta droga en estados de inestabilidad hemodinámica.
¿Porqué es importante el término predominante? Porque una vez se alcanza uno de los efectos buscados con esta droga, los demás persisten y no desaparecen. Los receptores a ocupar, sean beta, dopa o alfa siguen siendo ocupados de manera agonista activa. Aunque pensemos que es favorable que la dopamina siga ejerciendo su efecto dopa sobre el lecho esplácnico porque «así protegemos el riñón», y el aumento del gasto cardíaco nos ayudará aún más a perseguir esa meta, el efecto beta termina siendo deletéreo por su potencial arritmogénico y taquiarrítmico, produciendo mayor consumo miocárdico de oxígeno y por ende mayor demanda metabólica en términos fisiopatológicos, pero además aumentado el riesgo de arritmias potencialmente letales.
Aunque se afirma que la dopamina a dosis mayores de 15 mcg/Kg/min tiene un efecto alfa «puro», es evidente que al mismo tiempo estimula el cardiomiocito con las consecuencias que he mencionado.
Como ya comenté en una entrada previa, no es una droga que tenemos que excluir del arsenal terapéutico, pero se sugiere usar la dopamina sólo como alternativa a la noradrenalina en casos tales como aquellos en los que hay frecuencias cardíacas bajas (bradicardia absoluta o relativa) que tienen bajo riesgo de taquiarritmias. No se recomienda las llamadas «dosis bajas de protección renal» (grado 1A). También puede considerarse en el esquema terapéutico cuando se busca aumentar el gasto cardíaco a expensas de aumentar el volumen-latido y la frecuencia cardíaca.
OMS | Enfermedad por el virus del Ebola
Esta es la información que está publicada en el portal de la OMS acerca del virus de Ébola y la enfermedad febril hemorrágica causada por este agente.
Transfusión en Shock Séptico: ¿Umbral alto o bajo? El estudio TRISS
Continúa el cuestionamiento de la terapia de la sepsis severa y del shock séptico. Esta vez el punto de mira está en uno de los componentes centrales de la terapia temprana guiada por objetivos, la recomendación de transfusión en shock séptico (Surviving Sepsis Guidelines) para mantener un valor de hemoglobina mínimo que garantice un adecuado transporte de oxígeno a los tejidos. Desde el estudio de Rivers et al de 2001 que incluyó este elemento de tratamiento en su esquema terapéutico, la transfusión en shock séptico, es decir, en caso de hipoperfusión (baja saturación venosa de oxígeno) persistente luego de la resuscitación con líquidos y vasopresores ha sido recomendada para mantener un nivel de Hb de 10 g/dl y un hematocrito de 30%.
La transfusión en shock séptico
Aunque esta recomendación ha sido incluso precedida por evidencia en contra de la transfusión liberal en pacientes sépticos, la terapia ha sido costumbre en los pacientes sépticos. Al parecer y con base en varios estudios serios como el FOCUS o el TRICC, transfundir eritrocitos con Hb mayores de 7 g/dl es inútil. Parece estar más claro que los pacientes con isquemia miocárdica en forma de angina inestable o infarto agudo de miocardio sí se benefician de la administración de hematíes en caso de niveles bajos pero mayores de 7 g de Hb.
EL estudio TRISS
El grupo Escandinavo de Ensayos en Cuidados Críticos (Scandinavian Critical Care Trials Group) y el Grupo TRISS llevaron a cabo un estudio multicéntrico en grupos paralelos con el fin de establecer los beneficios y riesgos de la transfusión en shock séptico a diferentes umbrales de cifras de Hb. Asignaron de manera aleatoria 1005 pacientes con shock séptico y Hb de 9 g/dl en 32 unidades de cuidados intensivos de Dinamarca y Suecia a recibir una unidad de eritrocitos pobre en leucocitos si la Hb era menor de 7 g/dl o menos (umbral bajo), o 1 unidad si la Hb era de 9 g o menos (umbral alto).
Hallazgos y conclusiones
El grupo de umbral bajo recibió menos transfusiones. Tanto los eventos adversos como la necesidad de soporte vital (ventilación mecánica, vasopresores, terapia de reemplazo renal, etc) fueron similares en ambos grupos. La mortalidad a 90 días fue estadísticamente igual, pero el grupo de umbral bajo recibió menos transfusiones.
Aunque los autores se cuidan de no establecer ninguna afirmación comprometedora, se puede concluir que administrar eritrocitos a niveles mayores de 7 g/dl no comporta beneficio, independientemente del estado de perfusión tisular.
En cualquier caso, a veces hay confusión en las definiciones de términos y no hay claridad en la metodología, pues en este estudio por ejemplo,no se establece, o mejor, se deja tácito que la administración de hematíes es independiente del nivel de saturación venosa de oxígeno, por lo que se da preponderancia al nivel de Hb y no al estado de perfusión. Por otra parte es cierto también que lo que define el shock séptico desde el punto de vista fisiopatológico es justamente el déficit de perfusión tisular desde el punto de vista metabólico y no sólo hemodinámico.
Otro punto a tener en cuenta en este caso es la alta mortalidad por shock séptico (45%) comparada con la de estudios como el ProCESS o el ARISE (18%). Los pacientes del estudio TRISS estaban más graves según sus SOFA.
Agentes vasopresores y shock séptico: Las recomendaciones de las Sepsis Surviving Guidelines
Las drogas vasopresoras están indicadas cuando el shock séptico no responde a la resucitación o reanimación con líquidos. Las drogas usadas con más frecuencia en este caso son norepinefrina, adrenalina, dopamina, fenilefrina y vasopresina.
Las Guidelines de la Campaña Surviving Sepsis recomienda administrar al menos 30 ml/Kg de peso en cristaloides, lo que equivale a 2 a 3 L para alcanzar una adecuada reanimación o resucitación, pero algunos pacientes requerirán una mayor cantidad de líquidos. La recomendación incluye la infusión agresiva para que el paciente continúe mejorando hemodinámicamente.
Aún a riesgo de provocar efectos deletéreos por la acción del vasopresor sobre un lecho vascular inadecuamente repleto, algunos recomiendan y practican el inicio de los vasopresores de manera simultánea con la infusión de volumen. Esta práctica debe llevarse a cabo con cautela, aunque a veces es necesaria por la marcada inestabilidad traducida en hipotensión arterial con riesgo de daño a órganos nobles. Sin embargo, es necesario enfatizar que la vasoconstricción periférica puede producir trastornos severos de la perfusión tisular aún peores que los ocasionados por la propia alteración hemodinámica de la sepsis, provocando liberación de mediadores, daño celular y molecular. Además la respuesta al vasopresor es alterada por la presencia de acidosis local o sistémica.
La recomendación de las Surviving Sepsis Guidelines es administrar el o los vasopresores para alcanzar una tensión arterial media de 65 mmHg. Ya se ha comentado en este blog acerca de los recientes estudios que por una parte indican una falta de beneficio de alcanzar una tensión arterial media más alta, y por otra el cuestionamiento de la terapia de la sepsis dirigida por objetivos. Sin embargo, está claro que el tratamiento requiere la vigilancia intensiva y continua de los parámetros de perfusión tisular, como por ejemplo la diuresis, el lactato o el estado mental, así como la individualización de las metas dentro de un margen de acción.
Vasopresores y las Surviving Sepsis Guidelines
Norepinefrina o Noradrenalina:
Es el vasopresor de primera línea, con un grado de recomendación y fortaleza 1B (1 = fuerte recomendación y B = evidencia de moderada fortaleza de pequeños estudios aleatorizados o estudios observacionales de calidad)
La noradrenalina aumenta la presión arterial media fundamentalmente a través de la vasoconstricción periférica y por consiguiente la resistencia arterial periférica, con escaso efecto sobre la contractilidad miocárdica, el volumen latido, el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca. El riesgo arritmogénico es menor que con la dopamina.
Epinefrina o adrenalina:
Es la droga de segunda opción, a utilizar cuando la respuesta a norepinefrina es incompleta o como sustituta (grado 2B).
La adrenalina ha sido compara con la norepinefrina en estudios aleatorizados sin encontrar aumento del riesgo de muerte. Sin embargo, la adrenalina puede aumentar los niveles de lactato por incremento del metabolismo aeróbico muscular, lo que puede interferir con el uso del lactato como marcador de perfusión durante el tratamiento del shock séptico.
Vasopresina:
Se recomienda en conjunto con norepinefrina a la dosis de 0,03 U/min tanto para alcanzar el objetivo de TAM y mejorar la perfusión, como para reducir la dosis de norepinefrina.
La vasopresina no se recomienda como droga única en el shock séptico.
La vasopresina a dosis mayores de 0,03 – 0,04 U/min sólo se recomiendan en situaciones extremas de shock séptico refractario a múltiples vasopresores.
La vasopresina no se recomienda como droga única en el shock séptico.
La vasopresina a dosis mayores de 0,03 – 0,04 U/min sólo se recomiendan en situaciones extremas de shock séptico refractario a múltiples vasopresores.
Dopamina:
Se sugiere no usar como alternativa a la noradrenalina, excepto en casos seleccionados tales como aquellos en los que hay frecuencias cardíacas bajas (bradicardia absoluta o relativa) que tienen bajo riesgo de taquiarritmias (grado 2C). Las llamadas dosis bajas de protección renal no se recomiendan (Grado 1A).
La dopamina aumenta la tensión arterial en primera instancia a través del aumento de la frecuencia cardíaca y el volumen latido, por aumento de la contractilidad miocárdica (efecto beta-adrenérgico). Aunque a dosis más altas tiene un efecto alfa-adrenérgico que provoca aumento de la resistencia periférica, el efecto beta persiste induciendo taquicardia y arritmias potencialmente peligrosas.
Fenilefrina:
No está recomendada en el shock séptico, excepto si: 1) El shock séptico persiste a pesar del uso de 2 o más drogas vasopresoras junto con vasopresina, 2) el gasto cardíaco es alto, 3) la noradrenalina ha comenzado a causar arritmias serias (grado 1C)
Dobutamina:
Debería utilizar en casos de shock séptico con gasto cardíaco bajo, con altas presiones de llenado, en pacientes bajo perfusión de vasopresores, o en los que es evidente la hipoperfusión a pesar de haberse alcanzado la tensión arterial media y el adecuado volumen intravascular. También tiene indicación en pacientes con sepsis severa y bajo gasto cardíaco con tensión arterial media preservada (es decir, NO están en shock séptico). (Grado 1C)
Se recomienda no usar dobutamina para aumentar el gasto cardíaco a niveles más allá de lo normal con el fin de mejorar la perfusión. (Grado 1B)
Se recomienda no usar dobutamina para aumentar el gasto cardíaco a niveles más allá de lo normal con el fin de mejorar la perfusión. (Grado 1B)
Línea arterial
Siempre que sea posible y práctico debería insertarse un catéter arterial para la monitorización hemodinámica en todos los pacientes que requieran el uso de vasopresores.