Abscesos hepáticos múltiples

El caso clínico: la paciente no tiene fiebre

J. es una paciente de 59 años, obesa, hipertensa, quien fue sometida a una inserción endoscópica de una prótesis biliar por una obstrucción del colédoco inicialmente atribuida a una neoplasia. Además tenía una cirrosis parcial hepática secundaria a una embolización intravascular previamente realizada.

La paciente consultó por dolor interescapular intenso y taquipnea iniciado una hora antes de su consulta al servicio de urgencias. Al examen físico la frecuencia respiratoria era de 44 rpm, la tensión arterial media era de 70 mmHg y la frecuencia cardíaca de 123 x’. Sin embargo no había fiebre (temperatura 36,5ºC) y la SpO2 era de 100%.

La tensión arterial comenzó a caer a niveles de 60/37 mmHg por lo que se inició oxígeno a FiO2 de 0,31 por máscara venturi, se cateterizaron 2 vías venosas para administración de soluciones y extracción de muestras para análisis sanguíneos y se practicó un TAC tóraco-abdominal ante una sospecha clínica de disección aórtica o un tromboembolismo pulmonar.

Rápidamente se administró 1000 ml de solución fisiológica (0,9%). El nivel de conciencia era de alerta y no había ruidos añadidos a la auscultación pulmonar. No obstante el abdomen era franca y exquisitamente doloroso en el hipocondrio derecho que era pétreo a la palpación superficial.

La TAC demostró la presencia de múltiples áreas hepáticas compatibles con abscesos por lo que inmediatamente se inició piperacilina/tazobactam EV y se activó la terapia guiada por objetivos para sepsis severa y shock séptico. Estas medidas incluyeron la administración de suero fisiológico a 30 ml/kg en reexpansión de volemia, la determinación de ácido láctico, la extracción de muestras para hemocultivo, continuar la administración de oxígeno, la monitorización invasiva mediante un catéter central con medición de PVC y ScO2, y ante la falta de respuesta a la reexpansión de volemia con cristaloides, una perfusión continua de noradrenalina fue iniciada con el objetivo de elevar la tensión arterial media por encima de 65 mmHg.

La paciente permanecía anúrica y no había ruidos intestinales.

El ácido láctico era de 8,4 mEq, había leucopenia de 3400 x mm3 e hipoglicemia. Además la actividad de protrombina (Quick) era de 9,8%, con hipoalbuminemia. La bilirrubina total era de 10 mg/dl con bilirrubina directa de 9 mg/dl.

Shock séptico y la cascada de la falla de órganos

Este es un caso claro de la catástrofe que significa la sepsis severa y el shock séptico, así como su curso cataclísmico y violento, tanto por el daño sistémico como por la velocidad de presentación. En apenas una hora o dos la cascada inflamatoria sistémica condujo a su vez a una cascada de falla de múltiples órganos en una paciente que además no estaba ni febril ni hipotérmica.

Muchos consideramos la fiebre como un signo cardinal en el diagnóstico de cualquier proceso infeccioso. Es evidente de este caso, con una infección documentada, que no siempre la fiebre es un hallazgo en la sepsis.

A pesar de la relativamente rápida actuación, el curso clínico puede ser también rápidamente deletéreo. Esto subraya una vez más la dependencia del tiempo en los resultados. Nunca se podrá enfatizar lo suficiente la necesidad de actuar a gran velocidad con sentido común en los pacientes con sepsis severa y shock séptico.

Cuando la sepsis se manifiesta clínicamente ya han ocurrido importantes alteraciones metabólicas a nivel molecular y celular, con trastornos de la microcirculación y disfunción orgánica que evoluciona continuamente. Sólo el tratamiento de sostén puede ser la opción, en tanto el sistema inmunitario contrarresta o potencia esta sucesión de eventos.

Continuará

Radiografía simple de abdomen: Sólo para 4 cosas

Comparto el siguiente video que forma parte del proyecto Essencial de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, diseñado para racionalizar el uso de recursos y herramientas por parte de los profesionales de la sanidad. “Es una iniciativa que identifica prácticas clínicas de poco valor y promueve recomendaciones para evitar su realización.”

El video en cuestión se refiere al uso extendido de la radiografía simple de abdomen, que se solicita en muchos pacientes con dolor abdominal como práctica rutinaria y realmente aporta poca información excepto en casos específicos.

radiografia simple de abdomen

Así como la radiografía de tórax es una herramienta sumamente útil, la radiografía simple de abdomen es frecuentemente inútil en el proceso de toma de decisiones y con frecuencia no está indicada por la escasa información contrastada que aporta. Incluso con frecuencia constituye un factor de confusión adicional innecesario.

El video está en catalán, pero lo he subtitulado en español.

La radiografía simple de abdomen

Rendirse a la evidencia en sepsis severa: ProMISe, ARISE y ProCESS

Debo rendirme a la evidencia. Nuestros amigos de los grupos de ProMISe Study, del ARISE trial y del ProCESS se han encargado de establecer un punto de inflexión suficientemente fuerte e intenso en el camino del manejo de la sepsis severa y el shock séptico.

Tres grandes estudios en Australasia, Reino Unido y Estados Unidos publicados entre 2014 y 2015 han sembrado la duda sobre los pilares del protocolo de terapia temprana guiada por objetivos o metas (EGDT) para el tratamiento de la sepsis severa.

El 17 de marzo de 2015 se publicó en NEJM los resultados del estudio ProMISe, en el que participaron 56 hospitales del Reino Unido comparando la EGDT con la terapia estándar para la sepsis severa.

Resumiendo, lo que parecen haber establecido estos estudios es que la atención standard o habitual en sepsis severa es tan efectiva como la EGDT. En otras palabras, ceñirse a un protocolo estricto y utilizar un parámetro invasivo continuo como la ScvO2 no es una conducta que proporcione resultados superiores a la detección temprana de la sepsis, la administración de soluciones electrolíticas en resuscitación y el inicio de antibióticos endovenosos.

En el análisis del estudio ProMISe no sólo es demoledora su conclusión, sino que la observación de otras variables menores también contraría la llamada terapia guiada por objetivos (EGDT). El objetivo principal fue establecer las diferencias en mortalidad entre los dos grupos estudiados, con la hipótesis finalmente rechazada de que la EGDT era superior en términos de mortalidad, cosa que ha sido desmentida por los 3 estudios. Además tanto la estancia hospitalaria como los costos fueron similares en ambos grupos, aunque la estancia en UCI, los puntajes SOFA y el soporte cardiovascular fueron mayores en el grupo EGDT. Lo mismo pasó en los estudios ARISE y ProCESS.

protocolo para sepsis severa

El protocolo EGDT

Ya manifesté mis reservas en otro post, sin embargo, con respecto al enfoque supuestamente controlado de estos 3 estudios. Persiste en mi el prurito acerca de la condición “aséptica”, por llamarla de alguna manera, o ciega, del grupo control o de terapia standard.  Los médicos que trataron los pacientes en este grupo tenían la opción de usar los recursos que consideraran oportunos dentro de su saber. Richard Body, participante en el ProMISe, en una estupenda entrada en el stemlynsblog  (ya citada) da un nombre magnífico a la disposición y uso de los recursos: Contaminación. Los pacientes del grupo control realmente estaban expuestos a la intervención a ser estudiada. Cómo queda entonces un estudio de casos y controles.

Mi punto es que la EGDT ya está tan “sembrada” en los médicos que tratamos pacientes sépticos que la usamos de manera tácita. Parece que eso pudo haber pasado en el grupo control de éste y de los otros 2 estudios (ARISE y ProCESS). También es muy posible que los médicos en el grupo control o de terapia llamada standard usaran los recursos que tenían a mano, sin restricción, para tratar a los pacientes más graves.

En conclusión, dos cosas grandes: la primera es que no creo que la EGDT haya muerto. Está ahí en el acervo personal profundo de cada médico que trata a un paciente con sepsis grave o shock séptico, como quien sabe conducir bicicleta o un automóvil, sin pensarlo mucho. La segunda es que aceptemos que tanto la monitorización continua de ScvO2 como la transfusión de concentrado de hematíes no son recursos que estén disponibles en la primera línea, por lo que no son usados en las primeras horas cuando se detecta en una sala de hospitalización o en una sala de emergencia a un paciente séptico que requiera soporte, diagnóstico y terapia de resuscitación con soluciones electrolíticas, y antibióticos endovenosos.

Los fundamentos fisiopatológicos están ahí, y de ahí parte el manejo lógico de la sepsis.

Metilprednisolona en neumonía severa de la comunidad

Una investigación prospectiva publicada recientemente en JAMA, concluyó que en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y alta respuesta inflamatoria, el uso de metilprednisolona disminuye la falla de tratamiento, cuando se compara con placebo. 
Basados en la capacidad de los corticoides para modular la respuesta inflamatoria el Dr. Antoni Torres y sus colaboradores evaluaron el efecto de los corticosteroides sobre pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad con una elevada respuesta inflamatoria. 
Condujeron un estudio multicéntrico controlado por placebo en 3 hospitales universitarios españoles durante 8 años, desde 2004 a 2012, que incluyó 120 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y una proteína C reactiva elevada por encima de 150 mg/L como criterio de alta respuesta inflamatoria. Los pacientes en el grupo de tratamiento recibieron metilprednisolona a la dosis diaria de 0,5 mg/Kg durante 5 días, comenzando durante las primeras 36 horas de ingreso al hospital. 
El resultado primario fue la falla de tratamiento definida como:

  1. deterioro clínico dado por desarrollo de shock,
  2. necesidad de ventilación mecánica no existente al ingreso,
  3. muerte dentro de las 72 horas de tratamiento. 

También consideraron un resultado compuesto de falla tardía de tratamiento establecida por 

  1. progresión radiográfica,
  2. persistencia de insuficiencia respiratoria severa
  3. desarrollo de shock
  4. Necesidad de ventilación mecánica no presente al ingreso
  5. muerte entre las 72 y las 120 horas del inicio del tratamiento

Sus resultados mostraron que hubo menos fallas de tratamiento en el grupo tratado con metilprednisolona en neumonía. Los corticosteroides redujeron significativamente el riesgo de falla de tratamiento. Sin embargo no hubo diferencias en la mortalidad intrahospitalaria entre los grupos. 

  • Concluyeron que la administración aguda de metilprednisolona reduciría el riesgo de falla de tratamiento en pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad y elevada respuesta inflamatoria. Por supuesto abren la puerta a la condición de  replicar los resultados para dar pie a que estos hallazgos apoyen el uso de metilprednisolona en este grupo de pacientes. 

Es conveniente agregar ahora una observación de R. Radecki en su blog Emlitofnote, con la que tengo que estar de acuerdo. Este estudio, aunque involucró 3 hospitales universitarios durante 8 años, solo reclutó 120 pacientes con las condiciones exigidas. Esto quiere decir 5 pacientes por año por hospital. Es una cifra escandalosamente baja para la cantidad de urgencias diarias que atiende cada uno de esos hospitales. Además parece que el régimen antibiótico utilizado en el grupo de metilprednisolona es diferente parcialmente al del placebo, y finalmente los pacientes del grupo estaban más graves al ingresar a UCI y su tratamiento iniciado algo más tarde. Todo esto puede sesgar los resultados. 

Intubación endotraqueal en Urgencias: un desafío

La intubación endotraqueal en urgencias

Este post sobre la intubación endotraqueal en urgencias, contiene una serie de reflexiones y recomendaciones surgidas de la revisión no sistemática a lo largo de los años y la práctica diaria. No pretende ser un protocolo ni una guía documentada.

Además de conocer los aspectos básicos de la técnica, es importante destacar que debe ser una maniobra practicada con serenidad y calma.

Considero básico tener en mente aquella frase de Fernando VII, o Carlos III, o Bonaparte – a los efectos, da igual – que reza: vísteme despacio que tengo prisa. Creo que es una máxima útil en la gran mayoría de los eventos urgentes a los que nos enfrentamos. La intubación endotraqueal en urgencias es uno de ellos.
Una parte importante de todo el proceso es la preparación del paciente. Hay que alcanzar un correcto nivel de sedación hablando en términos de evitar la resistencia, el reflejo nauseoso, la lucha contra la inserción del tubo, pero también la hipotensión arterial, o la dificultad para ventilar al paciente con Ambú bag.
La ventilación “no invasiva” previa, no a través de un ventilador sino de manera manual con un Ambú debe permitir un margen de seguridad para realizar la maniobra sin transitar los terrenos de la hipoxemia. Así, necesitamos sedar al paciente y ventilarlo manualmente hasta llegar a una SaO2 cercana, muy cercana, al 100%. Esto nos dará un intervalo de 30 segundos a un minuto durante el cual realizar la maniobra con el laringoscopio. Nos permite aspirar las secreciones que obstaculicen el campo de visión, insertar el laringoscopio con calma y asegurar la visión directa de la glotis.
Si no es posible insertar el tubo endotraqueal en este primer intento, es posible volver atrás, ventilar al paciente con calma vigilando la adecuada expansión torácica y volver a realizar un intento con margen de seguridad.
No hay contraindicación para aplicar relajantes musculares, si bien es arriesgado porque cualquier contratiempo o dificultad en la aplicación de la técnica puede conllevar un curso catastrófico. Como anécdota, algunos sugieren evitar el relajante muscular mientras no se visualice la glotis, como una forma de asegurar el acceso a la misma antes de dejar al paciente sin contracción muscular. Un problema evidente es una vía aérea difícil o imposible, con un paciente bajo efectos de fármacos no despolarizantes. En principio la sedación correcta con propofol o midazolam debería ser suficiente para insertar un tubo endotraqueal sin necesidad de administrar relajantes musculares.
El laringoscopio no es una palanca. Por tanto, en la intubación endotraqueal en urgenciasintubacion endotraqueal en urgencias no debe apoyarse sobre la arcada dentaria ni someterse a un movimiento oscilante. El laringoscopio debe empujarse hacia adelante y arriba una vez desplace la lengua a un lado y su extremo esté en la vallécula. La idea es que eleve los planos bucales (lengua y mandíbula) así como la epiglotis, para permitir ver la glotis.
No introduce ningún bemol técnico el uso de un guiador en el tubo. Es conveniente recordar que la punta distal de la guía no sobrepase el orificio distal del tubo.
Recordar también probar el manguito del tubo, para asegurar su funcionamiento luego de la inserción.

Finalmente, no es necesario introducir todo el tubo. Esto, que parece una perogrullada, debe recordarlo siempre el novato o inexperto. De cualquier forma la comprobación de la ventilación simétrica mediante la auscultación de todo el tórax, especialmente en el área axilar derecha, donde la ausencia de murmullo o ruido respiratorio indicará la posible intubación selectiva del bronquio principal derecho.

En resumen:

El paciente en posición correcta y cómoda para el operador.

Administrar las dosis correctas de sedante hipnótico y esperar los intervalos indicados para su efecto.

Oxigenar mediante ventilación manual.

Insertar el laringoscopio de manera gentil y visualizar la glotis

Insertar el tubo con el movimiento de muñeca adecuado.

Comprobar la posición del tubo mediante auscultación y auscultar el epigastrio.

Inflar el manguito.

Conectar las tubuladuras.

La asepsia es básica, tanto en la manipulación de los instrumentos como en la inserción del tubo. Recordar que estamos rompiendo una barrera inmune natural.

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Herpes complicado: una imagen

herpes complicado
Imagen de un paciente con un herpes en su extremidad, que se ha complicado por sobreinfección.
El paciente había sido previamente operado y presenta insuficiencia venosa.

El material de contraste endovenoso como factor de riesgo ¿o no?

Un estudio retrospectivo recientemente publicado en Radiology y comentado en Medscape cuya meta fue comparar el riesgo de hemodiálisis y mortalidad a 30 días después de la exposición a material de contraste iodado isosmolar en 10673 pacientes, con el mismo número de pacientes que no recibió el contraste iodado, no encontró diferencias significativas en términos de deterioro de la función renal o daño renal agudo establecido por el aumento de la creatinina > 0,5 mg/dl desde el valor basal luego de 1 a 3 días de exposición al contraste iodado, diálisis de emergencia, y mortalidad a corto plazo. La exposición a material de contraste no constituyó un factor de riesgo independiente para diálisis aguda y mortalidad a corto plazo aún en presente de alto riesgo de nefrotoxicidad (insuficiencia renal aguda o crónica, diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca congestiva).

material de contraste

Aún hay cautela con el material de contraste

La cautela sin embargo debe estar presente ya que el nivel de fortaleza de evidencia de este estudio es el propio de un retrospectivo de casos y controles, aunque las cohortes son grandes, y aún persiste oficialmente la recomendación de las guías de práctica clínica en cuanto a tener en cuenta el riesgo de nefrotoxicidad.
Sin embargo es verdad que los nuevos medios de contraste iodado iso-osmolares e hipo-osmolares son una opción válida y disponible que permite reconsiderar la re-evaluación del uso de estos agentes y su potencial como agentes nefrotóxicos, aún en pacientes con la función renal comprometida.