En marzo de 2017, Dhatariya y Vellanki publican un artículo en el que comparan las recomendaciones o Guidelines de diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD o DKA) y el estado hiperosmolar no cetósico o hiperglicémico (HHS) en la revista Current Diabetes Report.
Dhatariya, K.K. & Vellanki, P. Curr Diab Rep (2017) 17: 33. https://doi.org/10.1007/s11892-017-0857-4
Aunque en principio parecieran condiciones similares, hay claras diferencias entre una y otra, con la consiguiente particularidad en su manejo. Ambas son emergencias hiperglicémicas que aún comportan una importante carga de trabajo en los servicios de urgencias y emergencias en el mundo.
Los principios de tratamiento de ambas entidades son bien conocidos: Líquidos, insulina, y electrolitos. Sin embargo, aún se cuestiona cuánto, por cuánto tiempo, cómo, etc. Falta evidencia científica robusta, firme – pocos estudios aleatorizados – lo que lleva a pequeñas diferencias en el tratamiento. Los autores de la comparativa otorgan peso a factores adiciones, tales como el sistema de salud – cobertura universal Vs seguro privado – que contribuyen a las diferencias en el manejo.
Mientras en UK hay guías separadas para el manejo de la CAD y del estado hperosmolar, en Estados Unidos existe lo que se conoce como una declaración de posición (position statement) sobre emergencias hiperglicémicas, actualizada por última vez en 2009. Sin embargo, el mismo autor líder de la Declaración, es autor de un capítulo de Endotex sobre manejo de cetoacidosis diabética, publicado en abril de 2018.
Diagnóstico
Aquí empiezan las diferencias entre USA y UK. El diagnóstico de CAD se basa en varios criterios fundamentalmente analíticos (de laboratorio). En ambos países, es necesaria la triada de D: diabetes o hiperglicemia, K: cetosis (ketones) y A: Acidosis.
En UK no se exige un nivel de glicemia sino una historia previa de diabetes, aunque se especifica un nivel de glicemia > 200 mg/dl o de 11 mmol/L.
En UK es plausible la medición de 3-beta-hidroxibutirato (> 3 mmol/L) en lugar de los cuerpos cetónicos en orina, ya que se dispone de equipos de medición a la cabecera. La conversión de beta-hidroxibutirato a acetoacetato en la resolución de la CAD, hace que este último siga apareciendo en la orina, aunque la CAD esté resuelta, lo que actúa como un criterio falso positivo, y que la condición está tomando más tiempo en resolverse. El otro problema con los cuerpos cetónicos en orina, es la frecuente deshidratación del paciente, que dificulta la recolección de la primera muestra de orina para la determinación de estos. No siempre se dispone del equipo de medición en suero, por lo que las guías británicas permiten el uso de CC en orina.
Aproximadamente 10% de los pacientes que se presentan con CAD están euglicémicos, o con glicemias por debajo de 250 mg/dl.
En UK no se considera necesaria la extracción de muestra arterial para el pH, sino que el pH venoso es suficiente, porque no hay diferencias a la hora de tomar decisiones. Tampoco se toma en cuenta el anion Gap. Al parecer el cloro no es reportado de manera rutinaria en UK, y además hay que tener en cuenta la hipercloremia resultante de la hidratación con solución salina (NaCl 0,9%).
La diferencia más importante es el hecho de que en USA se estratifica la severidad de la CAD, a diferencia de UK. La estratificación se basa en el estado mental, el nivel de bicarbonato, el anión gap y el pH. Este enfoque permitiría una utilización más racional de recursos – una atención de salud de cobertura por seguros – pero también un triaje y disposición del paciente más seguros y diferenciados, en concordancia con el nivel de severidad.
Tratamiento
Ambas guías tienen similar consideración en el aspecto del tratamiento. Coinciden en que la solución a utilizar es la salina normal (0,9%) o fisiológica, e incluso en el volumen inicial: 15 a 20 ml/kg en las americanas (USA) y 1 L cada hora en las primeras 2 horas, en UK. La tasa de infusión de insulina es la misma en ambos documentos (0,1 U/kg/h).
En UK se recomienda ajustar la perfusión de insulina en función de la tasa de caída de la glicemia (3,0 mmol/h (54 mg/h)) y de cuerpos cetónicos (0,5 mmol/h), con el correspondiente ascenso en el bicarbonato (3 mmol/h). También incorpora la nueva evidencia de que mantener la insulina de acción larga evita el rebote de la glicemia al suspender la infusión de insulina.
En USA, basados en el grado de severidad y su experiencia pionera en los regímenes de insulina a baja dosis para la CAD, existen dosis de insulina inicial de 0,22 U/kg seguida de una tasa de infusión variable dependiente de la glicemia, o 0,33 U/Kg, seguida de una tasa de infusión de 7 U/h. Recomiendan aumentar la velocidad de infusión al cabo de una hora si la glicemia no cae un 10%.
Para la hidratación de mantenimiento, las guías de USA sugieren usar suero salino 0,45%, dependiendo de los niveles de sodio.
Las guías de UK no recomiendan el uso de bicarbonato, mientras que las guías de USA indican el uso de bicarbonato si el pH es < 6,9 hasta que suba a más de 7,0. El artículo hace la salvedad de que un estudio prospectivo no mostró beneficio del uso de bicarbonato, recomienda el uso de bicarbonato a pH < 0,9 porque la acidosis produce efectos adversos cardiovasculares y pulmonares.
En la próxima entrada comentaré sobre el análisis del manejo del estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico.
He aquí el artículo completo: Revisión comparativa del tratamiento de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico o hiperglicémico entre UK y USA.
La Surviving Sepsis Campaign. A pesar de toda la campaña de descrédito y oposición a este enfoque, creo que es el abordaje más apropiado y razonable al problema de la sepsis.
