En la entrada anterior, comenté la primera parte del artículo de AP sobre la comparación del tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) entre UK y USA.

En esta entrada, la segunda parte del mencionado artículo, que va sobre el estado hiperosmolar hiperglicémico o no cetósico.

Diagnóstico

A diferencia de la CAD, los criterios diagnósticos del estado hiperosmolar hiperglicémico (en inglés, HHS) no están bien definidos. Ocurre en su mayoría, en pacientes adultos y mayores, o ancianos, y tiene una mortalidad más alta que la CAD 5 – 16%).

El HHS se instala en días a semanas. Una de sus principales características es la alteración del estado mental. Mientras en UK hay guías separadas para la CAD y el HHS, el consenso de la ADA (USA) incluye tanto la CAD como el HHS, es decir, es combinado para ambos.

La siguiente tabla muestra la comparación de los criterios diagnósticos de HHS para UK y USA:

El factor que distingue el HHS es la ausencia o baja producción de cuerpos cetónicos a pesar de un estado de déficit de insulina. Por lo general, los niveles de glicemia son bastante más altos que la CAD. En UK el valor de corte es de 30 mmol/L (540 mg/dl), mientras que en USA el valor de corte es de 600 mg/dl (33,3 mmol/L).

Los pacientes con HHS están severamente deshidratados. Hay un subgrupo de pacientes que se presentan con HHS y CAD al mismo tiempo. Sin embargo, el diagnóstico de HHS implica hiperglicemia con pH mayor de 7,3 y bicarbonato de sodio de 15 mmol/L en UK, y 20 mmol/L en USA.

Las diferencias en el diagnóstico, aunque mínimas, yacen en el cálculo de la osmolaridad y en la severidad del cuadro. El valor de corte para la osmolaridad es de 320 mmol/Kg. Hay evidencia de que a partir de esa cifra se producen modificaciones del estado mental. Sin embargo, hay diferencias en el cálculo de la osmolaridad entre UK y USA: Aunque en UK sugieren no usar el BUN, y recomiendan varios métodos de cálculo de la osmolaridad, finalmente sugieren que el BUN sea incluido en el cálculo. El (BUN) no es un osmolito efectivo, dado que cruza las membranas y no tiene efecto osmótico. El consenso de USA utiliza la fórmula aceptada para el cálculo, pero no incluye el BUN:

Osmolaridad = 2*Na + Glucosa/18 + BUN/2,8

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es corregir la deshidratación y disminuir la glicemia. Ambos abordajes – UK y USA – recomiendan monitorizar cuidadosamente la osmolaridad, para evitar los efectos deletéreos de la sobrecorrección rápida.

Ambas guías sugieren mantener los niveles de glicemia entre 15,7 mmol/L y 16,9 mmol/ L (USA  250 a 300 mg/dl) y 10 a 15 mmol/L (180 a 270 mg/dl en UK). Los depósitos de K están disminuidos, por lo que se sugiere corregir el nivel de potasio si este es de 3,3 mEq/L o menos y no administrar potasio si el nivel es de 5,5 mEq/L. Las guías difieren en la elección del líquido a administrar y el momento de inicio de la administración de insulina.

UK

Las guías en UK sugieren utilizar suero salino 0,9%, 1 L en la primera hora y ajustar infusión y tipo de líquidos de acuerdo al descenso de la osmolaridad (3 – 8 mOsm/Kg/h) después de la primera hora y por 6 horas, con descenso de glucosa en 5 mmol/L/h (90 mg/dl/h). El uso de suero salino 0,45% (no glucosado) no se recomienda. Se hace excepción si la osmolaridad no desciende con una adecuada administración de líquidos. Indican iniciar la perfusión de insulina ajustada a peso a tasa fija de 0,05 U/kg/h, una vez deje de disminuir la glicemia en respuesta a la administración de suero.

USA

Las guías ADA recomiendan iniciar la administración rápida de 1 – 1,5 L de solución salina 0,9%. A diferencia de UK, recomiendan iniciar suero salino medio normal (0,45%) si el sodio está elevado. Hay recomendaciones para cambiar el tipo de solución, de acuerdo a la osmolalidad. Recomiendan también iniciar la insulina en infusión a 0,1 U/kg/h una vez la osmolalidad deje de disminuir. También sugieren duplicar la perfusión de insulina si la glucosa no disminuye a 2,8 – 3,9 mmol/L/h (50 – 70 mg/dl/h). Una vez se alcanzan concentraciones de glucosa de 13,9 a 16,7 mmol/L (250 a 300 mg/dl), las guías ADA recomiendan disminuir la dosis de insulina a 0,02 a 0,05 U/kg/h.

En marzo de 2017, Dhatariya y Vellanki publican un artículo en el que comparan las recomendaciones o Guidelines de diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD o DKA) y el estado hiperosmolar no cetósico o hiperglicémico (HHS) en la revista Current Diabetes Report.

Dhatariya, K.K. & Vellanki, P. Curr Diab Rep (2017) 17: 33. https://doi.org/10.1007/s11892-017-0857-4

Aunque en principio parecieran condiciones similares, hay claras diferencias entre una y otra, con la consiguiente particularidad en su manejo. Ambas son emergencias hiperglicémicas que aún comportan una importante carga de trabajo en los servicios de urgencias y emergencias en el mundo.

Los principios de tratamiento de ambas entidades son bien conocidos: Líquidos, insulina,  y electrolitos. Sin embargo, aún se cuestiona cuánto, por cuánto tiempo, cómo, etc. Falta evidencia científica robusta, firme – pocos estudios aleatorizados – lo que lleva a pequeñas diferencias en el tratamiento. Los autores de la comparativa otorgan peso a factores adiciones, tales como el sistema de salud – cobertura universal Vs seguro privado – que contribuyen a las diferencias en el manejo.

Mientras en UK hay guías separadas para el manejo de la CAD y del estado hperosmolar, en Estados Unidos existe lo que se conoce como una declaración de posición (position statement) sobre emergencias hiperglicémicas, actualizada por última vez en 2009. Sin embargo, el mismo autor líder de la Declaración, es autor de un capítulo de Endotex sobre manejo de cetoacidosis diabética, publicado en abril de 2018.

Diagnóstico

Aquí empiezan las diferencias entre USA y UK. El diagnóstico de CAD se basa en varios criterios fundamentalmente analíticos (de laboratorio). En ambos países, es necesaria la triada de D: diabetes o hiperglicemia, K: cetosis (ketones) y A: Acidosis.

En UK no se exige un nivel de glicemia sino una historia previa de diabetes, aunque se especifica un nivel de glicemia > 200 mg/dl o de 11 mmol/L.

En UK es plausible la medición de 3-beta-hidroxibutirato (> 3 mmol/L) en lugar de los cuerpos cetónicos en orina, ya que se dispone de equipos de medición a la cabecera. La conversión de beta-hidroxibutirato a acetoacetato en la resolución de la CAD, hace que este último siga apareciendo en la orina, aunque la CAD esté resuelta, lo que actúa como un criterio falso positivo, y que la condición está tomando más tiempo en resolverse. El otro problema con los cuerpos cetónicos en orina, es la frecuente deshidratación del paciente, que dificulta la recolección de la primera muestra de orina para la determinación de estos. No siempre se dispone del equipo de medición en suero, por lo que las guías británicas permiten el uso de CC en orina.

Aproximadamente 10% de los pacientes que se presentan con CAD están euglicémicos, o con glicemias por debajo de 250 mg/dl.

En UK no se considera necesaria la extracción de muestra arterial para el pH, sino que el pH venoso es suficiente, porque no hay diferencias a la hora de tomar decisiones. Tampoco se toma en cuenta el anion Gap. Al parecer el cloro no es reportado de manera rutinaria en UK, y además hay que tener en cuenta la hipercloremia resultante de la hidratación con solución salina (NaCl 0,9%).

La diferencia más importante es el hecho de que en USA se estratifica la severidad de la CAD, a diferencia de UK. La estratificación se basa en el estado mental, el nivel de bicarbonato, el anión gap y el pH. Este enfoque permitiría una utilización más racional de recursos – una atención de salud de cobertura por seguros – pero también un triaje y disposición del paciente más seguros y diferenciados, en concordancia con el nivel de severidad.

Tratamiento

Ambas guías tienen similar consideración en el aspecto del tratamiento. Coinciden en que la solución a utilizar es la salina normal (0,9%) o fisiológica, e incluso en el volumen inicial: 15 a 20 ml/kg en las americanas (USA) y 1 L cada hora en las primeras 2 horas, en UK. La tasa de infusión de insulina es la misma en ambos documentos (0,1 U/kg/h).

En UK se recomienda ajustar la perfusión de insulina en función de la tasa de caída de la glicemia (3,0 mmol/h (54 mg/h)) y de cuerpos cetónicos (0,5 mmol/h), con el correspondiente ascenso en el bicarbonato (3 mmol/h). También incorpora la nueva evidencia de que mantener la insulina de acción larga evita el rebote de la glicemia al suspender la infusión de insulina.

En USA, basados en el grado de severidad y su experiencia pionera en los regímenes de insulina a baja dosis para la CAD, existen dosis de insulina inicial de 0,22 U/kg seguida de una tasa de infusión variable dependiente de la glicemia, o 0,33 U/Kg, seguida de una  tasa de infusión de 7 U/h. Recomiendan aumentar la velocidad de infusión al cabo de una hora si la glicemia no cae un 10%.

Para la hidratación de mantenimiento, las guías de USA sugieren usar suero salino 0,45%, dependiendo de los niveles de sodio.

Las guías de UK no recomiendan el uso de bicarbonato, mientras que las guías de USA indican el uso de bicarbonato si el pH es < 6,9 hasta que suba a más de 7,0. El artículo hace la salvedad de que un estudio prospectivo no mostró beneficio del uso de bicarbonato, recomienda el uso de bicarbonato a pH < 0,9 porque la acidosis produce efectos adversos cardiovasculares y pulmonares.

En la próxima entrada comentaré sobre el análisis del manejo del estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico.

He aquí el artículo completo:  Revisión comparativa del tratamiento de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico o hiperglicémico entre UK y USA.

IV fluid choice part 2: The SMART trial – First10EM
— Leer en first10em.com/smart/amp/

Excelente análisis del estudio SMART, sobre la resucitación con suero salino o soluciones balanceadas

bmjopenrespres.bmj.com/content/bmjresp/5/1/e000283.full.pdf

Resumiré aquí los puntos más importantes de un artículo reciente en el número 10 de 2018 de Journal of Thoracic Disease. Es una actualización sobre el uso de ventilación mecánica no invasiva en EPOC, He aquí los puntos más importantes del artículo, que hacen referencia a la VMNI en situación aguda.

1. La utilidad de la VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica en EPOC está bien establecida. Desde mediados de los 90′, estudios han demostrado resultados superiores en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica durante exacerbaciones de EPOC cuando fueron tratados con VMNI comparado con el manejo convencional
2. Los criterios establecidos para la selección de los pacientes incluyen acidosis persistente (pH < 7,35), hipercapnia (PCO2 > 6,5 kPa) o taquipnea (Frecuencia respiratoria > 22 rpm) a pesar de terapia broncodilatadora óptima y oxígenoterapia.
3. La tasa de fallo de ma VMNI aún es tan alta como 20 a 30%, a pesar de la experiencia creciente y de los criterios estandarizados expuestos en el punto 2.
4. Cuando se compara con la ventilación invasiva en etudios clínicos aleatorizados, cohortes o meta-análisis, la VMNI tiene mejores resultados (mortalidad intrahospitalaria reducida y menor estancia)
5. La necesidad de VMNI en exacerbaciones de EPOC es un factor de mal pronóstico. Esto puede deberse a que los pacientes que requieren VMNI tienen EPOC más severa y mayor comorbilidad al momento de la exacerbación.
6. Un APACHE II más alto (> 20,5) a la presentación puede predecir la falla de la VMNI. Otros marcadores son la edad joven, menores niveles de bicarbonato arterial, menor PaCO2 y lactato arterial elevado. Se ha identificado otros factores tales como la anemia basal, el Status de desempeño de la OMS y el cribaje de riesgo nutricional 2002 de más de 3.
7. Los pacientes con disfunción diafragmática al ingreso es más probable que sufran fallas en la VMNI.
8. La acidosis  y la taquicardia persistente una hora después de iniciar el tratamiento también se asociaron a falla de la VMNI.
9. Retiro de la VMNI: La guía de la BTS/ICS establece que la VMNI puede ser descontinuada una vez se hayan resuelto la hipecapnia y la acidosis, de manera escalonada para evitar la recidiva de la insuficiencia hipercápnica. La literatura acerca de la descontinuación gradual de VMNI versus el retiro inmediato es escasa. Un estdio pequeño falló en demostrar diferencias en resultado entre el retiro gradual y el abrupto. Otro estudio (RCT) reciente comparó el retiro inmediato con el escalonado durante 3 días de VMNI nocturna. No observó diferencias.

Mukesh Sha et al. Update: non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. J Thoracic Dis 2018;10(Suppl 1):S71-S72

He diseñado una app para acceder desde el móvil a las fórmulas de cálculo. De momento es solo para Android pero esta en diseño la de iOS.

Aquí el enlace Asclepio Urgencias

Un problema de salud pública

La trombosis venosa profunda es un problema principal de salud pública. Entre un 2,5% y un 5% de la población se verá afectada en el transcurso de su vida.

Es un problema que tiene como complicaciones principales el embolismo pulmonar a corto plazo. A largo plazo los pacientes pueden presentar, hasta en 50% de los casos, síndrome postrombótico. Las úlceras venosas también constituyen una complicación crónica, presente en el 6% de los pacientes, con una prevalencia de 1:1000. Las complicaciones crónicas de la TVP implican el desarrollo de discapacidad significativa.

Tratamiento de la TVP

El tratamiento estándar de la TVP es la anticoagulación. Con ésta se busca reducir las complicaciones inmediatas. Hablamos aquí de prevenir el desarrollo de embolismo pulmonar.

Trombolisis en Trombosis Venosa Profunda

El planteamiento entonces, es intervenir para provocar la disolución del coágulo y reducir el riesgo de daño permanente en la estructura y función de la vena.

La trombolisis en trombosis venosa profunda puede reducir las complicaciones a largo plazo del síndrome postrombótico:

• Dolor
• Edema
• Decoloración de la piel
• Úlceras venosas

Trombolisis en TVP ¿A quién?

Es recomendable entonces definir el grupo objetivo. A quién va dirigida esta opción de tratamiento. En general las indicaciones, tomando en cuenta riesgo y beneficio son 3:

• Evolución clínica desfavorable
• Flegmasia
• Gangrena

En estos 3 casos, que no son excluyentes, es conveniente pasar al tratamiento activo. Al mismo tiempo es necesario indagar sobre la extensión proximal de la trombosis venosa, la causa subyacente y la probable coexistencia de embolismo pulmonar. Hasta un 30% de los pacientes complicados tienen embolismo pulmonar concurrente.

El aumento del edema, la persistencia o aumento del dolor y los cambios de coloración de la extremidad son todos signos de evolución desfavorable.

En general, los estudios sobre trombolisis en trombosis venosa profunda se han dirigido a evaluar su incidencia sobre:

• Embolismo pulmonar
• Recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa
• Hemorragia mayor secundaria
• Complicaciones postrombóticas
• Estado de la permeabilidad y la función venosa luego de la trombolisis

En general, aunque la trombolisis en TVP en un meta-análisis Cochrane publicado a finales de 2016, se asoció a un aumento de la permeabilidad venosa, y a la reducción de la incidencia de síndrome postrombótico en un tercio, su efecto sobre la aparición de embolismo pulmonar no es claro. Este mismo meta-análisis afirma que la trombolisis sistémica y la dirigida por catéter tienen efectividad similar, tal como mencionamos en una entrada previa sobre trombolisis en embolismo pulmonar.

Los investigadores de Cochrane y otros recomiendan aplicar criterios estrictos de exclusión para reducir el riesgo de hemorragia. De hecho, la incidencia de hemorragia se ha reducido notablemente con la incorporación de criterios estrictos de uso de esta terapia.

Según este mismo meta-análisis, cuando se comparó el efecto de la trombolisis con la anticoagulación como única terapia, se demostró:

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Opciones de trombolisis en trombosis venosa profunda proximal

Las opciones de lisis del trombo en el sistema venoso proximal son:

• Trombolisis sistémica: aplicando el fármaco por una vena periférica o central, cercana o no al sitio de la oclusión, pero que tendrá efectos también sistémicos
• Trombolisis regional: En este caso la aplicación es cercana al trombo, pero no dentro del mismo. Por lo general es en la extremidad afectada, mediante acceso a través de una vena distal a la oclusión
• Trombolisis dirigida por catéter o catéter-dirigida: Mediante un catéter insertado en un vaso distal a la obstrucción, y con control radioscópico, se accede hasta el propio trombo, dentro del cual se instila el fármaco fibrinolítico.
• Trombolisis fármaco-mecánica: Al igual que en la técnica anterior, se accede al trombo pero se combina la administración del fibrinolítico con la acción mecánica mediante succión o fragmentación del trombo.

El estudio CaVenT, con 209 pacientes, demostró una reducción significativa del síndrome postrombótico con la trombolisis catéter-dirigida o CDT, en comparación con la anticoagulación sola.

La trombolisis dirigida por catéter acelerada por ultrasonido o US-CDT es una modalidad de CDT en la cual una sonda de ultrasonido introducida a través del mismo catéter hasta el trombo, acelera la trombolisis. La sonda que emite ultrasonido a baja energía y alta frecuencia (2 MHz), expone los filamentos de fibrina y los receptores de plasminógeno, aumentando la eficacia del trombolítico.

Indicaciones de la trombolisis en trombosis venosa profunda

Tres de las principales asociaciones y colegios en el ámbito mundial, la American Heart Association , el American College of Chest Physicians y la Society of Vascular Surgery concuerdan en que las indicaciones para trombolisis en TVP son:

• Flegmasia cerulea dolens
• Trombosis aguda de vena cava inferior
• Progresión proximal de la trombosis a pesar de la anticoagulación
• La trombosis del filtro de vena cava inferior
• La trombosis venosa profunda extensa sin mejoría de los síntomas

El resultado es tiempo-dependiente. Los mejores resultados se alcanzan en los primeros 10 a 14 días de la presencia de síntomas.

Criterios de exclusión para trombolisis en TVP

• Cirugía reciente
• Herida no cicatrizada
• Úlcera péptica
• Hipertensión arterial
• Cirugía o trauma cefálico dentro de los 3 meses previos
• Malignidad
• Disfunción renal o hepática
• Disfunción hemorrágica

Conclusiones

En casos de trombosis venosas profundas proximales que no responden a tratamiento médico habitual, la trombolisis puede plantearse como una alternativa terapéutica en etapas precoces, aún en casos de gangrena venosa o flegmasia cerulea dolens.

Siguiendo las guías NICE, considerar la trombosis catéter-dirigida para pacientes con trombosis venosa profunda ilio-femoral que tengan:

• Síntomas de menos de 14 días de duración
• Buen status funcional
• Expectativa de vida de más de 1 año
• Bajo riesgo de hemorragia