algoritmo de manejo hemodinámico de shock séptico
J. es una paciente de 59 años, obesa, hipertensa, quien fue sometida a una inserción endoscópica de una prótesis biliar por una obstrucción del colédoco inicialmente atribuida a una neoplasia. Además tenía una cirrosis parcial hepática secundaria a una embolización intravascular previamente realizada.
La paciente consultó por dolor interescapular intenso y taquipnea iniciado una hora antes de su consulta al servicio de urgencias. Al examen físico la frecuencia respiratoria era de 44 rpm, la tensión arterial media era de 70 mmHg y la frecuencia cardíaca de 123 x’. Sin embargo no había fiebre (temperatura 36,5ºC) y la SpO2 era de 100%.
La tensión arterial comenzó a caer a niveles de 60/37 mmHg por lo que se inició oxígeno a FiO2 de 0,31 por máscara venturi, se cateterizaron 2 vías venosas para administración de soluciones y extracción de muestras para análisis sanguíneos y se practicó un TAC tóraco-abdominal ante una sospecha clínica de disección aórtica o un tromboembolismo pulmonar.
Rápidamente se administró 1000 ml de solución fisiológica (0,9%). El nivel de conciencia era de alerta y no había ruidos añadidos a la auscultación pulmonar. No obstante el abdomen era franca y exquisitamente doloroso en el hipocondrio derecho que era pétreo a la palpación superficial.
La TAC demostró la presencia de múltiples áreas hepáticas compatibles con abscesos por lo que inmediatamente se inició piperacilina/tazobactam EV y se activó la terapia guiada por objetivos para sepsis severa y shock séptico. Estas medidas incluyeron la administración de suero fisiológico a 30 ml/kg en reexpansión de volemia, la determinación de ácido láctico, la extracción de muestras para hemocultivo, continuar la administración de oxígeno, la monitorización invasiva mediante un catéter central con medición de PVC y ScO2, y ante la falta de respuesta a la reexpansión de volemia con cristaloides, una perfusión continua de noradrenalina fue iniciada con el objetivo de elevar la tensión arterial media por encima de 65 mmHg.
La paciente permanecía anúrica y no había ruidos intestinales.
El ácido láctico era de 8,4 mEq, había leucopenia de 3400 x mm3 e hipoglicemia. Además la actividad de protrombina (Quick) era de 9,8%, con hipoalbuminemia. La bilirrubina total era de 10 mg/dl con bilirrubina directa de 9 mg/dl.
Este es un caso claro de la catástrofe que significa la sepsis severa y el shock séptico, así como su curso cataclísmico y violento, tanto por el daño sistémico como por la velocidad de presentación. En apenas una hora o dos la cascada inflamatoria sistémica condujo a su vez a una cascada de falla de múltiples órganos en una paciente que además no estaba ni febril ni hipotérmica.
Muchos consideramos la fiebre como un signo cardinal en el diagnóstico de cualquier proceso infeccioso. Es evidente de este caso, con una infección documentada, que no siempre la fiebre es un hallazgo en la sepsis.
A pesar de la relativamente rápida actuación, el curso clínico puede ser también rápidamente deletéreo. Esto subraya una vez más la dependencia del tiempo en los resultados. Nunca se podrá enfatizar lo suficiente la necesidad de actuar a gran velocidad con sentido común en los pacientes con sepsis severa y shock séptico.
Cuando la sepsis se manifiesta clínicamente ya han ocurrido importantes alteraciones metabólicas a nivel molecular y celular, con trastornos de la microcirculación y disfunción orgánica que evoluciona continuamente. Sólo el tratamiento de sostén puede ser la opción, en tanto el sistema inmunitario contrarresta o potencia esta sucesión de eventos.
Continuará…
Debo rendirme a la evidencia. Nuestros amigos de los grupos de ProMISe Study, del ARISE trial y del ProCESS se han encargado de establecer un punto de inflexión suficientemente fuerte e intenso en el camino del manejo de la sepsis severa y el shock séptico.
Tres grandes estudios en Australasia, Reino Unido y Estados Unidos publicados entre 2014 y 2015 han sembrado la duda sobre los pilares del protocolo de terapia temprana guiada por objetivos o metas (EGDT) para el tratamiento de la sepsis severa.
El 17 de marzo de 2015 se publicó en NEJM los resultados del estudio ProMISe, en el que participaron 56 hospitales del Reino Unido comparando la EGDT con la terapia estándar para la sepsis severa.
Resumiendo, lo que parecen haber establecido estos estudios es que la atención standard o habitual en sepsis severa es tan efectiva como la EGDT. En otras palabras, ceñirse a un protocolo estricto y utilizar un parámetro invasivo continuo como la ScvO2 no es una conducta que proporcione resultados superiores a la detección temprana de la sepsis, la administración de soluciones electrolíticas en resuscitación y el inicio de antibióticos endovenosos.
En el análisis del estudio ProMISe no sólo es demoledora su conclusión, sino que la observación de otras variables menores también contraría la llamada terapia guiada por objetivos (EGDT). El objetivo principal fue establecer las diferencias en mortalidad entre los dos grupos estudiados, con la hipótesis finalmente rechazada de que la EGDT era superior en términos de mortalidad, cosa que ha sido desmentida por los 3 estudios. Además tanto la estancia hospitalaria como los costos fueron similares en ambos grupos, aunque la estancia en UCI, los puntajes SOFA y el soporte cardiovascular fueron mayores en el grupo EGDT. Lo mismo pasó en los estudios ARISE y ProCESS.
El protocolo EGDT
Ya manifesté mis reservas en otro post, sin embargo, con respecto al enfoque supuestamente controlado de estos 3 estudios. Persiste en mi el prurito acerca de la condición «aséptica», por llamarla de alguna manera, o ciega, del grupo control o de terapia standard. Los médicos que trataron los pacientes en este grupo tenían la opción de usar los recursos que consideraran oportunos dentro de su saber. Richard Body, participante en el ProMISe, en una estupenda entrada en el stemlynsblog (ya citada) da un nombre magnífico a la disposición y uso de los recursos: Contaminación. Los pacientes del grupo control realmente estaban expuestos a la intervención a ser estudiada. Cómo queda entonces un estudio de casos y controles.
Mi punto es que la EGDT ya está tan «sembrada» en los médicos que tratamos pacientes sépticos que la usamos de manera tácita. Parece que eso pudo haber pasado en el grupo control de éste y de los otros 2 estudios (ARISE y ProCESS). También es muy posible que los médicos en el grupo control o de terapia llamada standard usaran los recursos que tenían a mano, sin restricción, para tratar a los pacientes más graves.
En conclusión, dos cosas grandes: la primera es que no creo que la EGDT haya muerto. Está ahí en el acervo personal profundo de cada médico que trata a un paciente con sepsis grave o shock séptico, como quien sabe conducir bicicleta o un automóvil, sin pensarlo mucho. La segunda es que aceptemos que tanto la monitorización continua de ScvO2 como la transfusión de concentrado de hematíes no son recursos que estén disponibles en la primera línea, por lo que no son usados en las primeras horas cuando se detecta en una sala de hospitalización o en una sala de emergencia a un paciente séptico que requiera soporte, diagnóstico y terapia de resuscitación con soluciones electrolíticas, y antibióticos endovenosos.
Los fundamentos fisiopatológicos están ahí, y de ahí parte el manejo lógico de la sepsis.
Continúa el cuestionamiento de la terapia de la sepsis severa y del shock séptico. Esta vez el punto de mira está en uno de los componentes centrales de la terapia temprana guiada por objetivos, la recomendación de transfusión en shock séptico (Surviving Sepsis Guidelines) para mantener un valor de hemoglobina mínimo que garantice un adecuado transporte de oxígeno a los tejidos. Desde el estudio de Rivers et al de 2001 que incluyó este elemento de tratamiento en su esquema terapéutico, la transfusión en shock séptico, es decir, en caso de hipoperfusión (baja saturación venosa de oxígeno) persistente luego de la resuscitación con líquidos y vasopresores ha sido recomendada para mantener un nivel de Hb de 10 g/dl y un hematocrito de 30%.
Aunque esta recomendación ha sido incluso precedida por evidencia en contra de la transfusión liberal en pacientes sépticos, la terapia ha sido costumbre en los pacientes sépticos. Al parecer y con base en varios estudios serios como el FOCUS o el TRICC, transfundir eritrocitos con Hb mayores de 7 g/dl es inútil. Parece estar más claro que los pacientes con isquemia miocárdica en forma de angina inestable o infarto agudo de miocardio sí se benefician de la administración de hematíes en caso de niveles bajos pero mayores de 7 g de Hb.
El grupo Escandinavo de Ensayos en Cuidados Críticos (Scandinavian Critical Care Trials Group) y el Grupo TRISS llevaron a cabo un estudio multicéntrico en grupos paralelos con el fin de establecer los beneficios y riesgos de la transfusión en shock séptico a diferentes umbrales de cifras de Hb. Asignaron de manera aleatoria 1005 pacientes con shock séptico y Hb de 9 g/dl en 32 unidades de cuidados intensivos de Dinamarca y Suecia a recibir una unidad de eritrocitos pobre en leucocitos si la Hb era menor de 7 g/dl o menos (umbral bajo), o 1 unidad si la Hb era de 9 g o menos (umbral alto).
El grupo de umbral bajo recibió menos transfusiones. Tanto los eventos adversos como la necesidad de soporte vital (ventilación mecánica, vasopresores, terapia de reemplazo renal, etc) fueron similares en ambos grupos. La mortalidad a 90 días fue estadísticamente igual, pero el grupo de umbral bajo recibió menos transfusiones.
Aunque los autores se cuidan de no establecer ninguna afirmación comprometedora, se puede concluir que administrar eritrocitos a niveles mayores de 7 g/dl no comporta beneficio, independientemente del estado de perfusión tisular.
En cualquier caso, a veces hay confusión en las definiciones de términos y no hay claridad en la metodología, pues en este estudio por ejemplo,no se establece, o mejor, se deja tácito que la administración de hematíes es independiente del nivel de saturación venosa de oxígeno, por lo que se da preponderancia al nivel de Hb y no al estado de perfusión. Por otra parte es cierto también que lo que define el shock séptico desde el punto de vista fisiopatológico es justamente el déficit de perfusión tisular desde el punto de vista metabólico y no sólo hemodinámico.
Otro punto a tener en cuenta en este caso es la alta mortalidad por shock séptico (45%) comparada con la de estudios como el ProCESS o el ARISE (18%). Los pacientes del estudio TRISS estaban más graves según sus SOFA.
Las drogas vasopresoras están indicadas cuando el shock séptico no responde a la resucitación o reanimación con líquidos. Las drogas usadas con más frecuencia en este caso son norepinefrina, adrenalina, dopamina, fenilefrina y vasopresina.
Las Guidelines de la Campaña Surviving Sepsis recomienda administrar al menos 30 ml/Kg de peso en cristaloides, lo que equivale a 2 a 3 L para alcanzar una adecuada reanimación o resucitación, pero algunos pacientes requerirán una mayor cantidad de líquidos. La recomendación incluye la infusión agresiva para que el paciente continúe mejorando hemodinámicamente.
Aún a riesgo de provocar efectos deletéreos por la acción del vasopresor sobre un lecho vascular inadecuamente repleto, algunos recomiendan y practican el inicio de los vasopresores de manera simultánea con la infusión de volumen. Esta práctica debe llevarse a cabo con cautela, aunque a veces es necesaria por la marcada inestabilidad traducida en hipotensión arterial con riesgo de daño a órganos nobles. Sin embargo, es necesario enfatizar que la vasoconstricción periférica puede producir trastornos severos de la perfusión tisular aún peores que los ocasionados por la propia alteración hemodinámica de la sepsis, provocando liberación de mediadores, daño celular y molecular. Además la respuesta al vasopresor es alterada por la presencia de acidosis local o sistémica.
La recomendación de las Surviving Sepsis Guidelines es administrar el o los vasopresores para alcanzar una tensión arterial media de 65 mmHg. Ya se ha comentado en este blog acerca de los recientes estudios que por una parte indican una falta de beneficio de alcanzar una tensión arterial media más alta, y por otra el cuestionamiento de la terapia de la sepsis dirigida por objetivos. Sin embargo, está claro que el tratamiento requiere la vigilancia intensiva y continua de los parámetros de perfusión tisular, como por ejemplo la diuresis, el lactato o el estado mental, así como la individualización de las metas dentro de un margen de acción.
La albúmina es una proteína fundamental en la fisiología humana. Sus funciones biológicas son múltiples, entre las cuales tenemos el transporte de moléculas, la unión de proteínas, funciones antioxidantes, etc. La albúmina está relacionada fundamentalmente con la presión oncótica. Es un componente básico de la ecuación que refleja el equilibrio de fuerzas que permite mantener los volúmenes intra y extravasculares en homeostasis. Sus funciones bioquímicas y físicoquímicas podrían tener efectos beneficiosos en los pacientes críticos.
Aunque se ha buscado generar evidencia para su indicación en pacientes con sepsis severa y shock séptico no ha sido posible la conformación de una sólida base para ello. El estudio SAFE en 2006, sobre 7000 pacientes, aunque encontró que la albúmina al 4% era segura, no halló diferencia significativa en cuanto a superviviencia en general con la administración de la albúmina vs cristaloides. Un gran metanálisis de 30 estudios no encontró tampoco diferencias e incluso sugirió que el uso de albúmina podría ser perjudicial, aunque estudios pequeños planteaban un beneficio en pacientes críticos con niveles bajos de albúmina.
Uno de los problemas de la albúmina es el costo. Una dosis de albúmina cuesta 100 dólares americanos frente a los 2 dólares que vale la botella o la bolsa de 500 ml de solución fisiológica.
Acaba de publicarse en NEJM el estudio ALBIOS que buscó determinar si la administración de albúmina al 20% junto con los cristaoides tendría alguna influencia sobre resultados tales como la supervivencia a 28 días, la mortalidad a 90 días por cualquier causa o el desarrollo de disfunción de múltiples órganos. Para ello distribuyeron de manera aleatoria 1818 pacientes en 100 unidades de cuidados intensivos a recibir albúmina al 20% y cristaloides o solamente cristaloides. Aunque hubo diferencias significativas en términos de una presión arterial media más alta o un menor balance hídrico positivo en el grupo de la albúmina durante los primeros 7 días, no hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad a los 28 y a los 90 días, ni en los demás resultados secundarios, concluyendo por tanto que la adición de la albúmina a los cristaloides no mejoraba la supervivencia.
Es de notar que la albúmina en este estudio no fue administrada como reexpansor plasmático, sino con el fin de corregir la hipoalbuminemia. Es evidente la falta de efecto de la albúmina en la supervivencia general, pero también lo es la mejoría de los parámetros hemodinámicos. Es posible que este dato tenga que considerarse en el sentido de que la albúmina favorece una de varias condiciones necesarias pero no suficientes para lograr un resultado favorable en la sepsis severa y el shock séptico.
La sepsis y el shock séptico implican entre otros eventos, la activación simpática dentro de toda la cascada inflamatoria y hemodinámica. La consecuencia de la interacción de diferentes mecanismos de respuesta, vías inflamatorias y anti-inflamatorias, determina taquicardia, vasodilatación, depresión miocárdica, redistribución circulatoria, alteraciones metabólicas, etc.
http://enews.sccm.me/esmolol-for-heart-rate-control-in-septic-shock/
Nunca es suficiente insistir en el abordaje oportuno y completo de un problema tan importante como la sepsis. No está demás recordar que el riesgo de muerte en la sepsis es alto y que con frecuencia, más de la que quisiéramos, se subestima tal condición y las consecuencias de la misma.
Por esa y otras razones paso a insertar mi traducción personal de una síntesis de las International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:580-637.
A. Resuscitación inicial
1. Resuscitación protocolizada cuantitaticva de pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis (definida en este documento como hipotensión persistente después de un reto de líquidos o concentración de lactato ≥4 mmol/L). Metas durante las primeras 6 horas de resucitación:
2. En pacientes con niveles elevados de lactato dirigir la resuscitación a normalizar el lactato (grado 2C)
B. Despistaje para Sepsis y mejora del desempeño
C. Diagnóstico
D. Terapia antimicrobiana
2a. La terapia anti-infecciosa empírica inicial de una o más drogas que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterianos y/o micóticos o virales) y que penetren en concentración adecuada en los tejidos que se presume sean la fuente de infección (grado 1B)
2b. El régimen antimicrobiano deberá ser re-evaluado diariamente con vistas a una potencial de-escalación (grado 1B)
3. Usar niveles bajos de pro-calcitonina o biomarcadores similares que asistan al clínico en la descontinuación de los antibióticos empíricos en el paciente que inicialmente parecía séptico, pero sin evidencia subsecuente de infección (grado 2C)
4a. Terapia empírica combinada para pacientes neutropénicos con sepsis severa (grado 2B) y para pacientes con dificultad para tratar, patógenos bacterianos multiresistentes tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (grado 2B). Para pacientes con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y shock séptico, la terapia de combinación con un beta-lactámico de espectro amplio y un aminoglicósido o una fluoroquinolona es para bacteriemia por P. aeruginosa (grado 2B). Una combinación de beta-lactámico y macrólido para pacientes con shock séptico por infecciones bacteriémicas por Streptococcus pneumoniae (grado 2B)
4b. La terapia empírica combinada no deberá ser administrada por más de 3-5 días. La de-escalación a la terapia única más apropiada deberá ser realizada tan pronto como se conozca el perfil de susceptibilidad (grado 2B)
5. La duración de la terapia será por lo general de 7-10 días; cursos más largos pueden ser apropiados para pacientes que tienen respuesta clínica lenta, focos de infección no drenables, bacteriemia por S. aureus; algunas infecciones fúngicas o virales o deficiencias inmunes, incluyendo la neutropenia (Grado 2C)
6. Terapia anti-viral iniciada tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis severa o shock séptico de origen viral (Grado 2C).
7. Los agentes anti-microbianos no deberán ser usados en pacientes con estados inflamatorios severos establecidos como de origen no infeccioso (UG)
E. Control de la fuente
F. Prevención de la infección
1a. Deberá introducirse e investigarse la descontaminación y digestiva selectiva como métodos para reducir la incidencia de neumonía asociada al ventilador; esta medida de control de infección puede entonces ser establecida en los establecimientos de salud y regiones donde se encuentre que es efectiva (grado 2B)
1b. Usar gluconato de clorhexidina oral como forma de descontaminación orofaríngea para reducir el riesgo de neumonía asociada al ventilador en los pacientes de UCI con sepsis severa (grado 2B)
Hello,
Lilly retira del mercado Xigris porque no demuestra efectividad en tratamiento de shock séptico
Shared by Wojciech while visiting FoxBusiness.com:
EMA: Eli Lilly To Withdraw Xigris From Market Worldwide
LONDON -(Dow Jones)- The European Medicines Agency or EMA has been informed of Eli Lilly’s (LLY) decision to withdraw Xigris from the market worldwide further to the 28-day mortality results from the PROWESS-SHOCK study, adding that Eli Lilly has also decided to discontinue all other ongoing clinical trials.
– Wojciech
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