Cómo conducir un coche, o el tratamiento del Shock séptico. El estudio ARISE

por | Noviembre 6, 2014

 

El tratamiento del shock séptico está en controversia. Antes de hablar del estudio ARISE, quiero hacer uso de una metafora.

Usted tiene que llegar al pueblo X que está a 90 km de distancia desde el lugar de origen. Para llegar al pueblo X el señor A tiene que seguir el siguiente protocolo de Conducción Rápida Guiada por Señales de tráfico que existe para ir en coche de una ciudad a otra. Subirá al coche, introducirá la llave en el encendido, pisará el embrague, pondrá la primera marcha, y pondrá en marcha el coche pisando el acelerador. Cada vez que alcance las 3000 rpm cambiará de marcha a la siguiente, pisará el freno antes de llegar a una curva o a un cruce de camino y acelerará al pasar el cruce.
El señor B también tiene que llegar al pueblo X. Para ello dispone de un coche similar al del señor A y tomará el mismo camino. El señor B no recibirá instrucciones y, a diferencia del señor A, no puede usar el espejo retrovisor central de su parabrisas. Por lo demás, el señor B usará sus conocimientos estándar de conducción. El señor B puede usar todas las marchas, los pedales, mapas o dispositivo GPS, y los demás recursos que tiene el coche, y de los que dispone también el señor A.
Ambos señores llegan al pueblo X, consumen el mismo tiempo y probablemente la diferencia en el desgaste del coche es la misma.
Conclusión: No es necesario un protocolo para llegar al pueblo X. Sólo se debe saber conducir y saber donde está el pueblo X.
Este es el resumen metafórico del estudio ARISE. El estudio ARISE RCT, un multicéntrico prospectivo en 51 centros de New Zealand y Australia, buscaba establecer la efectividad del la terapia temprana guiada por objetivos (Early Goal-Directed Therapy) – o al menos eso dice su objetivo principal -, para el tratamiento del shock séptico, mediante la evaluación de la mortalidad por todas las causas a 90 días como resultado primario, en 1600 pacientes con shock séptico precoz (early septic shock) asignados a dos grupos similares para recibir Early Goal-Directed Therapy (EGDT) o terapia habitual (usual). La conclusión principal fue que en los pacientes que se presentan en el Departamento de Emergencias con shock séptico precoz, la EGDT no reduce la mortalidad por todas las causas a 90 días.
Tengo reservas acerca de la adopción de las conclusiones de este extenso estudio, publicado y difundido recientemente en NEJM, porque la metodología parece dejar algunas lagunas en su diseño. Al revisar el protocolo, en la sección correspondiente a Consideraciones Éticas (Capítulo 7), surge la duda acerca de la idoneidad del llamado grupo control, como se desprende del punto 7.1.2 Aspectos éticos (Ethical issues) en donde se afirma que: Todos los componentes de tratamiento del protocolo Early Goal-Directed Therapy EGDT son parte de la atención clínica estándar; ninguno es experimental. El foco de este estudio es el protocolo EGDT como un todo. Todos los componentes de tratamiento de EGDT están disponibles, en tanto estén clínicamente indicados por el médico tratante, para los participantes aleatorizados al grupo control. En consecuencia los pacientes del grupo control (No EGDT) podían recibir y recibieron terapia incluida en la rama EGDT para el tratamiento del shock séptico.

REMI: REMI 2000. Resucitación guiada por objetivos …

A destacar la baja mortalidad en ambos grupos, muy inferior a la de estudios más antiguos, en parte por la menor mortalidad actual de la sepsis, en parte por la precocidad del tratamiento del shock séptico. Por último, los …

Cómo controlaron los investigadores que los médicos que atendieron pacientes del grupo control no utilizaran las medidas de intervención en el grupo EGDT, o si lo hicieron ¿No introduce eso un sesgo evidente que implica similares efectos y resultados en ambos grupos y que impide determinar si la intervención o su ausencia establece una diferencia en los resultados?
Hay que puntualizar que los médicos australianos y neozelandeses que laboran en Emergencias y en UCI habitualmente usan menos la estrategia de mejorar la ScvO2 y de hecho no miden de manera rutinaria este parámetro. Así mismo, utilizan la dobutamina sólo en el 2,5% de los casos. Llama la atención sin embargo que se hizo énfasis en el protocolo (página 24) en que la determinación de ScvOno sería realizada. 
Es verdad que los investigadores y redactores del protocolo afirman que en Australia y Nueva Zelanda hay una falta de adopción del protocolo EGDT para el tratamiento del shock séptico por parte de los Servicios de Emergencia y UCI’s, por diversas razones, entre las cuales está la económica (alto costo de la monitorización de la ScvO2, por ejemplo), pero también se ha justificado este rechazo al protocolo EGDT por las diferencias demográficas y geográficas, diferencias en la estructura organizacional de los Departamentos de Emergencia en Estados Unidos, y finalmente la intensiva implicación de recursos – técnicos y humanos – que requiere el EGDT en detrimento del resto de los pacientes en el Servicio de Emergencia (Urgencias). Sin embargo, conocen el protocolo EGDT.
Mientras la terapia temprana guiada por objetivos (Early Goal-Directed Therapy) tiene soporte en evidencias, es cierto que limitadas, pero evidencias al fin, la terapia que los autores denominan “Standard” se parece mucho a “nuestra experiencia personal”, pero esto tampoco se puede afirmar porque la definición de lo que es “standard” o “abitual” (en inglés “usual“) para los autores del ARISE no existe o no está descrita al menos en el ejemplar (pdf) del protocolo que he descargado de la página web oficial.

tratamiento del shock séptico

esquema de actuación basado en objetivos

Los médicos del grupo control al afrontar el tratamiento del shock séptico usaron menos dobutamina, menos transfusiones o algo menos de líquidos, pero hubo bastante menor diferencia en el uso de vasopresores entre los grupos. El asunto que planteo es que los médicos intervinientes en el grupo control decidían el tratamiento del shock séptico a aplicar basados en algún criterio, aunque no fuera oficialmente establecido por el protocolo EGDT, pero que se parece bastante. Incluso, dado que el estudio no es ciego, existe la posibilidad de decidir la intervención en consonancia con los resultados buscados – o no. 
Es lo que pasa en el ejemplo de los dos conductores: El conductor B sigue la conducción estándar o habitual, que se basa, como en el ARISE, en lo que hemos aprendido durante más de 100 años de conducción de coches, o 30 años de investigación y desarrollo de una estrategia terapéutica para la sepsis. Sólo que el conductor B no utiliza el retrovisor del parabrisas, igual que los médicos del grupo control tampoco utilizaron la ScvO2 continua. Pero podían utilizar, y seguramente lo hicieron – porque conocían el protocolo EGDT -, todo lo demás, como se lo permitía el protocolo del estudio ARISE.