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Manejo de la hemorragia postrauma (3)

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Control de la hemorragia

Una de las condiciones más demandantes al momento de abordar un paciente en shock hemorrágico postrauma es la lesión o lesiones en el anillo pélvico. La zona de la pelvis es difícil de evaluar sólo desde el enfoque clínico, y produce manifestaciones relativamente tarde en la evolución de un trauma en el tronco.

Las guías son claras. En caso de disrrupción del anillo pélvico es fundamental la estabilización inmediata del mismo,  lo que incluye además el empaquetamiento o packing, la embolización angiográfica, y el control quirúrgico cuando sea necesario. Estas son recomendaciones con nivel 1B.

Es importante tener en cuenta el extremo del clampaje aórtico en caso de posibilidad de exanguinación.

Se mantiene el concepto de cirugía de control de daños, sobre todo en pacientes en shock hemorrágico profundo, con hemorragia persistente y coagulopatía. Los pacientes con hipotermia, acidosis, inaccesibilidad del foco hemorrágico o lesiones mayores extra-abdominales también deben considerarse bajo esta premisa.

Agentes hemostáticos tópicos

Se recomienda en nivel 1B el uso de agentes hemostáticos tópicos tales como colágenos, elastinas, celulosas, etc, más medidas quirúrgicas en la hemorragia venosa o arterial y lesión parenquimatosa.

Oxigenación tisular, fluidos e hipotermia

Dirigir la terapia a mantener una tensión arterial sistólica entre 80 y 100 mmHg, lo que se considera hipotensión permisiva, salvo en traumatismo cráneo-encefálico (TCE) o lesión medular.

Las soluciones cristaloides son de elección inicial aunque en ciertos casos puede considerarse el uso de soluciones hipertónicas. También los coloides en los pacientes inestables que requieran reexpansión rápida con menos tolerancia a la carga de volumen.

Calentar al paciente hipotérmico y mantener la normotermia. Sin embargo se recomienda la hipotermia en el TCE aislado las primeras 3 horas y al menos durante 48 horas, en forma selectiva (cabeza y cuello). Recalentar en 24 horas y mantener una presión de perfusión cerebral a cifras superiores a 50 mmHg.

Hemorragia y coagulación

El objetivo debe ser una cifra de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl. No hay consenso en el nivel de Hb en TCE grave. La oxigenación cerebral correlaciona con el nivel de hemoglobina.

La politransfusión en los pacientes politraumatizados se ha relacionado con aumento de la mortalidad, lesión pulmonar aguda, sepsis y fracaso renal.

Se recomienda el monitoreo y las medidas para tratar precozmente el desarrollo de coagulopatía. Los pacientes con politrauma no solo sufren hemorragias en sitios anatómicos, sino que frecuentemente presentan también coagulopatía, que está asociada con un aumento de varias veces en la mortalidad.

Controlar de manera seriada el nivel de calcio durante la transfusión masiva. Administrar cloruro cálcico si hay hipocalcemia o cambios electrocardiográficos atribuibles a la hipocalcemia.

Administrar plasma fresco congelado en caso de sangrado masivo a una dosis de 10 a 15 ml/kg. Los pacientes con anticoagulación oral deberían recibir plasma fresco congelado.

El objetivo en el caso de las plaquetas y mantener el valor en más de 50000/mcl y más de 100.000/mcl en caso de hemorragia grave o TCE grave.

Usar fibrinógeno o crioprecipitado si hay hemorragia masiva e hipofibrinogenemia. La dosis es de 15 a 20 U/70 Kg de peso.

Fármacos

En caso de hiperfibrinolisis, utilizar antifibrinolíticos tales como el ácido tranecámico más la perfusión de 1-5 mg/kg/h o épsilon-aminocaproico a dosis de 100 – 150 mg/kg seguio de 15 mg/kg/h.

El factor VII activado recombinante tiene indicación en hemorragia masiva en trauma contuso. La dosis está en debate.

El complejo concentrado protrombínico para revertir los anticoagulantes vitamina K-dependientes.

No se sugiere el uso rutinario de desmopresina, más que en sangrado microvascular refractario si hay inhibidores plaquetario de por medio, tales como el ácido acetil-salicílico.

No hay recomendación para el uso de antitrombina II. En su lugar utilizar plasma fresco congelado.

Esta no es una revisión completa ni un resumen ejecutivo. He intentado destacar los puntos más importantes en las guías europeas de manejo de hemorragia en politraumatizado. Este es el acceso a las Guías, para mayor detalle.

 

OMS | Enfermedad por el virus del Ebola

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Esta es la información que está publicada en el portal de la OMS acerca del virus de Ébola y la enfermedad febril hemorrágica causada por este agente.

OMS | Enfermedad por el virus del Ebola

Ébola, diagnóstico y tratamiento

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Ébola, diagnóstico y tratamiento publicado originalment en la página EMCrit Blog.

Edusepsis, una iniciativa contra la sepsis grave

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Una iniciativa original de un grupo del Hospital de Sabadell y de la Mutua de Terrassa que promueve la transferencia de conocimiento científico para enfrentar la sepsis y el shock séptico.
Su portal es edusepsis.org.
Llama la atención el simulador en Unity para practicar la aproximación a un paciente.

PulmCrit: Pulmonary Intensivist’s Blog: Two EKG patterns of pulmonary embolism which mimic…

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PulmCrit: Pulmonary Intensivist’s Blog: Two EKG patterns of pulmonary embolism which mimic…: Introduction with a case A 45-year old man presented to the hospital with chest pain and dyspnea.    His troponin was positive, and EKG…

Falta de beneficio de la presión arterial media más alta en el shock séptico

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Uno de los objetivos primarios en el tratamiento de la sepsis dirigido a objetivos, cuyos paradigmas parecen estar cambiando ahora luego de 13 años de evolución, es mantener la tensión arterial media por encima de 65 mmHg. Este objetivo fue fijado por hallazgos de estudios retrospectivos que no mostraban una mejoría en el aclaramiento de lactato o en los flujos sanguíneos regionales con una tensión arterial media más alta. Me atrevo a afirmar que la tensión arterial como un todo y la tensión arterial media en específico es el principal interés de los médicos que manejan la sepsis y el shock séptico, desde el punto de vista del abordaje hemodinámico. Es un hecho del día a día.
También está establecido que los pacientes con hipertensión o ateroesclerosis deberían ser manejados a un umbral mayor de tensión arterial media que redundaría en una mejor preservación de la función renal. Debería ser lógico también pensar que una tensión arterial media más alta, dentro de un rango razonable, mejoraría la presión de perfusión cerebral considerando los mecanismos de autoregulación.
En un artículo publicado recientemente (marzo, 18, 2014) en NEJM.org (NEJM), Pierre Asfar y colaboradores del grupo SEPSISPAM, reportaron los hallazgos de su investigación multicéntrica (29 centros), aleatorizada, estratificada y abierta, dirigida a determinar si mantener una presión arterial media más alta tendrían efectos beneficiosos sobre la mortalidad, y que esa presión arterial media más alta en pacientes hipertensos o ateroescleróticos tendría un beneficio aún más pronunciado. Para ello distribuyeron una muestra importante de 776 pacientes en 2 grupos cuyo objetivo de tratamiento fue, respectivamente, alcanzar una presión arterial media de 65 a 70 mmHg (low target) o una TAM de 80 a 85 mmHg (high target). La estratificación incluyó también el antecedente de hipertensión arterial crónica.

Es un estudio complejo, en atención a que el protocolo fue abierto, indicando mantener la presión arterial objetivo por 5 días, o hasta la descontinuación de los vasopresores, pero dentro de los grupos establecidos se permitía, por ejemplo, disminuir el rango de tensión arterial al standard (65 a 70 mmHg) si aparecían efectos colaterales signficativos de la terapia vasoactiva, tales como arritmias, infarto miocárdico, hemorragias, disfunción ventricular, isquemia mesentérica o de extremidades.
De igual manera el análisis posterior permitió la ruptura del protocolo de tal modo que si la meta de tratamiento no era alcanzada, los pacientes eran incluidos de todas maneras aplicando la fórmula de intención de tratar.

  • Los hallazgos del estudio fueron:
  • No hubo diferencias en la mortalidad a 28 días o a 90 días
  • No se encontró diferencia en la estancia en UCI, necesidad de ventilación mecánica o en el score de falla orgánica al 7º día.
  • En los pacientes con hipertensión, un menor número duplicó o triplicó su creatinina si era tratado para mantener una presión arterial media más alta. La incidencia de insuficiencia renal que requiriera de terapia de reemplazo renal fue menor en este grupo también. 

Entonces en general no parece existir beneficio de mantener una presión arterial media mayor de 65-70 mmHg en los pacientes con shock séptico. Un presión media más alta por el uso de vasopresores estaría mediatizada por la aparición de efectos adversos, lo que advertiría del potencial peligro de subir las dosis de drogas vasoactivas.
Sin embargo, los pacientes con historia de hipertensión o ateroesclerosis pueden beneficiarse de un rango más alto de tensión arterial media durante el shock séptico, por lo que sería recomendable este objetivo de tratamiento en este grupo.
El estudio tiene limitaciones de poder estadístico y clínico, dado que fue abierto y se permitió la «ruptura» del protocolo, subestima la aparición de algunos efectos adversos, asume que la fibrilación auricular está relacionada directamente con el uso de dosis más altas de vasopresores, cosa que podría no ser totalmente así, y el amplio rango permitido en el manejo y mantenimiento de la tensión arterial media, con los límites superiores del grupo de low target y el límite inferior del grupo de high target bastante cercanos podría difuminar el beneficio potencial de elevar el objetivo de presión arterial.
Lo importante aquí es:

  • No parece necesario llevar la tensión arterial media más allá de los 70 mmHg y el objetivo de > 65 mmHg parece ser suficiente.
  • En pacientes con hipertensión arterial o ateroesclerosis una presión arterial media más alta puede ser útil.

El cuestionamiento de la terapia de la sepsis

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Es un hecho conocido y aceptado desde hace más de 10 años que el abordaje de la sepsis y el shock séptico requieren de una acción temprana. Se ha establecido la llamada EGDT (Early Goal-Directed Therapy) o terapia temprana dirigida a metas (objetivos), con la cual se ha logrado disminuir la mortalidad de manera significativa al instituir un manejo en las primeras 6 horas, controlado por variables hemodinámicas centrales. Este manejo temprano comporta la inserción de un catéter venoso central, la determinación de SvmO2 (Saturación venosa mixta de oxígeno), y la medición de la presión venosa central para guiar la administración de líquidos, el uso de drogas vasopresoras e inotrópicas y la transfusión de unidades de conmcentrado globular (eritrocitos).
La terapia temprana dirigida a objetivos (EGDT) se ha convertido en el standard de atención de los pacientes con sepsis severa. Sin embargo se ha cuestionado en los últimos años el peso que cada uno de los elementos de este abordaje puede tener en los resultados a la luz de la evidencia que ha demostrado en mayor o menor grado que, por ejemplo, la dobutamina no mejora la perfusión tisular, el lactato puede sustituir a la SvmO2, o estudios que muestran resultados erróneos o exagerados.

Este 18 de marzo de 2014 un estudio que parece despejar estas dudas ha aparecido en NEJM. Se trata de un estudio multicéntrico, el ProCESS trial, en el cual 1341 pacientes con sepsis severa o shock séptico (hipotensión arterial + SRIS) en los Departamentos de Emergencia de 31 hospitales fueron aleatoriamente asignados a:

  • Protocolo de terapia temprana dirigida a objetivos emulando el protocolo de Rivers, con colocación obligatoria de catéter central para monitorizar PVC y ScVO2, administración de líquidos EV, vasopresores, dobutamina y concentrado de eritrocitos (n=439)
  • Terapia estándar basada en protocolo, definida como un protocolo de resuscitación rápida con administración de líquidos EV hasta la euvolemia «clínica» y transfusión de concentrado de eritrocitos a una meta de hemoglobina de 7,5 g/dl o más; catéter central y ScVO2 no obligatorios. (n=446)
  • Atención habitual: Médico a la cabecera dirigía toda la atención sin ningún protocolo rápido. (n=456)
El estudio encontró que no hubo diferencias en la mortalidad a 60 días (19-21%), mortalidad a 90 días o a un año entre los grupos. La adherencia al protocolo fue buena (89,1% en EGDT y 95,6% en el grupo de terapia standard). No se observó diferencias en los puntos finales secundarios incluyendo insuficiencia cardiovascular, insuficiencia respiratoria, estancia hospitalaria o disposición al alta; la incidencia de insuficiencia renal aguda fue mayor en el grupo de terapia standard basada en protocolo (6% vs 3% en los otros grupos).
Esto significa que en este estudio, el uso de monitorización hemodinámica y de la saturación venosa central de oxígeno no resultó en mejores resultados que los proporcionados por una atención consciensuda que no incorpore estas intervenciones. El estudio tampoco encontró ventaja significativa en la resucitación basada en protocolo con respecto a la morbilidad o la mortalidad cuando se comparó con el juicio clínico del médico tratante.
Este estudio confirma, sin embargo, los elementos más importantes en el manejo de la sepsis: el reconocimiento temprano, la administración precoz de antibióticos, la resucición temprana adecuada de volumen usando parámetros clínicos y evitar la sobretransfusión. Cumplir estos preceptos parece ser suficiente y sustituye la monitorización invasiva.
hay varias observaciones a puntualizar acerca de este estudio. Es cierto que es un trial mucho más grande y metodológicamente más potente que el trabajo de Rivers. Tal como «editorializa» el blog pulmCCM, ese trabajo de Rivers en 2001 adolece de poder estadístico pero ha permitido y potenciado un enfoque y un abordaje más diligente de la sepsis. Ha provocado una mayor atención y dedicación profesional a este problema potencialmente letal. El énfasis puesto en una acción temprana y en la identificación precoz del problema es el mayor logro de este estudio.
Es realmente difícil analizar el ProCESS porque es bastante posible un gran sesgo en la intervención en dos de los grupos. No es posible, en la realidad actual, evitar aplicar lo aprendido y lo conocido a través de los estudios de sepsis y de la aplicación de los protocolos de, por ejemplo, la Campaña Sepsis Surviving.
He tratado de hacer analogía con un ejemplo cotidiano. Si usted le pide a una persona que vaya a un sitio específico en bicicleta y quiere comprobar que lo logra, le explicará tanto la ruta como la forma de pedalear, donde frenar, donde estar alerta del tráfico, etc. A otra persona le dirá simplemente «vaya en bicicleta». Ambas llegarán y entonces usted dirá: «explicar cómo ir, cómo conducir la bicicleta, dónde cruzar y dónde detenerse no hace falta, es una pérdida de tiempo». Lo mismo pasa en el caso de este estudio ProCESS porque tanto el «protocolo estándar» como «la atención concienzuda» están influenciadas de manera tácita por más de 10 años de conocimiento del status hemodinámico de los pacientes sépticos, del compromiso infeccioso y de los resultados de aplicar esteroides, antibióticos de forma precoz y del nivel de volemia de los pacientes con sepsis. Los 3 brazos del estudio parten de la base de un abordaje precoz tomando en cuenta el conocimiento ofrecido por años de monitoreo.
Así que el médico que atiende una sepsis ya sabe «conducir la bicicleta»

Ventilación no invasiva reduce necesidad intubar pacientes respiratorios

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Reseña del curso de Ventilación mecánica no invasiva realizado en el Hospital Universitario Sant Joan de Reus, organizado por el Servicio de Urgencias y Linde Healthcare.

Ventilación no invasiva reduce necesidad intubar pacientes respiratorios

Diagnóstico y Tratamiento de gripe A. Recomendaciones de SEMICYUC

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Este es el resumen de las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento del Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC para gripe A publicado en 2012 Medicina Intensiva. Como se sabe esta última ha alcanzado nivel de epidemia esta semana en España. 
El diagnóstico de gripe A/H1N1 es fundamentalmente clínico sobre todo durante los picos de la gripe estacional o en brotes epidémicos. Se recomienda realizar un test diagnóstico a todos los pacientes con fiebre y cuadro gripal que requieran hospitalización. La muestra respiratoria (exudado nasal, faríngeo o muestra profunda en pacientes intubados) se debe obtener lo antes posible e iniciar inmediatamente tratamiento antiviral empírico. 
Los métodos moleculares basados en técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (rt-PCR) son el «gold standard» para el diagnóstico de la gripe A/H1N1. Los métodos inmunocromatográficos son poco sensibles, por lo cual un resultado negativo no excluye la infección activa. El cultivo clásico en células es poco sensible y lento. La inmunofluorescencia directa tiene una sensibilidad del 90%, pero requiere una muestra de calidad. Los métodos indirectos de detección de anticuerpos tienen solo interés epidemiológico.
Los pacientes afectados de gripe A/H1N1 pueden presentar leucopenia relativa, con elevación de LDH, CPK y PCR, aunque estas variables del laboratorio no se asocian de forma independiente con el pronóstico. Sin embargo, niveles plasmáticos de LDH >1.500U/L y la presencia de plaquetopenia <150 x109/L podrían definir una población de pacientes con riesgo de complicaciones graves.
La administración del antiviral (oseltamivir) debe ser precoz (<48 h desde el inicio de los síntomas), en una dosis de 75mg cada 12 h, con una duración de al menos 7 días o hasta la mejoría clínica evidente. La administración precoz se asocia a mejor superviviencia en pacientes críticos. Nuevos antivirales, en especial aquellos formulados para administración intravenosa, podrían ser los de elección en futuras epidemias.
Los pacientes con alta sospecha de gripe A/H1N1 deben continuar con tratamiento, independientemente de los resultados negativos de las pruebas iniciales, a menos que se pueda establecer un diagnóstico alternativo o los criterios clínicos sugieran una baja probabilidad de influenza
En pacientes con neumonía por gripe A/H1N1 y dada la posibilidad de coinfección bacteriana, se recomienda cobertura antibiótica empírica (asociando un betalactámico con un macrólido) administrada lo antes posible. Los resultados de los cultivos y las variables clínicas o de laboratorio decidirán la retirada o no de los antibióticos. Como medida de prevención se recomienda la vacunación antineumocócica en la población de riesgo.
A pesar de que se ha propuesto el uso de corticosteroides en dosis moderadas-bajas para el tratamiento de la neumonía por gripe A/H1N, con la finalidad de mejorar la lesión pulmonar aguda, hasta el presente no existe evidencia científica suficiente que permita recomendar el uso de esteroides en estos pacientes.
El tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo en pacientes con gripe A/H1N1 debe basarse en el empleo de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón (volumen tidal <10ml/kg y presión plateau <35mmHg) y utilización de presión positiva al final de la espiración alta ajustada a la mecánica pulmonar del paciente, combinadas con el empleo de ventilación en decúbito prono, relajación muscular y maniobras de reclutamiento. La ventilación mecánica no invasiva no puede ser considerada una técnica de elección en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, aunque podría ser útil en centros de gran experiencia y en casos de insuficiencia respiratoria asociados a reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca.
La oxigenación por membrana extracorpórea es una técnica de rescate en la gripe A/H1N1 con síndrome de distrés respiratorio agudo refractario. La evidencia científica es débil y no es la técnica de primera elección. Se instaurará si todas las otras medidas para mejorar la oxigenación han fracasado. Es recomendable la centralización de la técnica en hospitales de referencia. Los resultados clínicos muestran una supervivencias entre el 50-60% de los pacientes.
La afectación cardiovascular de la gripe A/H1N1 es frecuente y secundaria a la inestabilización de miocardiopatías preexistentes, miocarditis, cardiopatía isquémica y disfunción del ventrículo derecho. El diagnóstico precoz y la monitorización adecuada permiten iniciar un tratamiento efectivo y valorar, en los casos más graves, la necesidad de instaurar sistemas de soporte circulatorio.
Se recomienda la vacunación antigripal a todos los pacientes con riesgo, aunque podría ser necesario ampliar esta indicación a todos los mayores de 6 meses, salvo contraindicaciones. Los niños deben recibir 2 dosis con 1 mes de diferencia. Los inmunodeprimidos y la población con riesgo han de recibir una dosis con revacunación anual. La frecuencia de efectos adversos de la vacuna contra la gripe A/H1N1 es similar a la de la gripe estacional. La quimioprofilaxis siempre ha de ser considerada un complemento de la vacunación y está indicada en personas con alto riesgo de complicaciones así como en el personal sanitario que ha sufrido exposición.

En este enlace está el artículo completo publicado en Medicina Intensiva.

Sobre el alta voluntaria

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 Esta es una entrada acerca del alta contra opinión médica, o como se conoce en España, el alta voluntaria. Está en el blog Temas médicos de Max.