La intubación endotraqueal en urgencias

Este post sobre la intubación endotraqueal en urgencias, contiene una serie de reflexiones y recomendaciones surgidas de la revisión no sistemática a lo largo de los años y la práctica diaria. No pretende ser un protocolo ni una guía documentada.

Además de conocer los aspectos básicos de la técnica, es importante destacar que debe ser una maniobra practicada con serenidad y calma.

Considero básico tener en mente aquella frase de Fernando VII, o Carlos III, o Bonaparte – a los efectos, da igual – que reza: vísteme despacio que tengo prisa. Creo que es una máxima útil en la gran mayoría de los eventos urgentes a los que nos enfrentamos. La intubación endotraqueal en urgencias es uno de ellos.
Una parte importante de todo el proceso es la preparación del paciente. Hay que alcanzar un correcto nivel de sedación hablando en términos de evitar la resistencia, el reflejo nauseoso, la lucha contra la inserción del tubo, pero también la hipotensión arterial, o la dificultad para ventilar al paciente con Ambú bag.
La ventilación «no invasiva» previa, no a través de un ventilador sino de manera manual con un Ambú debe permitir un margen de seguridad para realizar la maniobra sin transitar los terrenos de la hipoxemia. Así, necesitamos sedar al paciente y ventilarlo manualmente hasta llegar a una SaO2 cercana, muy cercana, al 100%. Esto nos dará un intervalo de 30 segundos a un minuto durante el cual realizar la maniobra con el laringoscopio. Nos permite aspirar las secreciones que obstaculicen el campo de visión, insertar el laringoscopio con calma y asegurar la visión directa de la glotis.
Si no es posible insertar el tubo endotraqueal en este primer intento, es posible volver atrás, ventilar al paciente con calma vigilando la adecuada expansión torácica y volver a realizar un intento con margen de seguridad.
No hay contraindicación para aplicar relajantes musculares, si bien es arriesgado porque cualquier contratiempo o dificultad en la aplicación de la técnica puede conllevar un curso catastrófico. Como anécdota, algunos sugieren evitar el relajante muscular mientras no se visualice la glotis, como una forma de asegurar el acceso a la misma antes de dejar al paciente sin contracción muscular. Un problema evidente es una vía aérea difícil o imposible, con un paciente bajo efectos de fármacos no despolarizantes. En principio la sedación correcta con propofol o midazolam debería ser suficiente para insertar un tubo endotraqueal sin necesidad de administrar relajantes musculares.
El laringoscopio no es una palanca. Por tanto, en la intubación endotraqueal en urgencias no debe apoyarse sobre la arcada dentaria ni someterse a un movimiento oscilante. El laringoscopio debe empujarse hacia adelante y arriba una vez desplace la lengua a un lado y su extremo esté en la vallécula. La idea es que eleve los planos bucales (lengua y mandíbula) así como la epiglotis, para permitir ver la glotis.
No introduce ningún bemol técnico el uso de un guiador en el tubo. Es conveniente recordar que la punta distal de la guía no sobrepase el orificio distal del tubo.
Recordar también probar el manguito del tubo, para asegurar su funcionamiento luego de la inserción.

Finalmente, no es necesario introducir todo el tubo. Esto, que parece una perogrullada, debe recordarlo siempre el novato o inexperto. De cualquier forma la comprobación de la ventilación simétrica mediante la auscultación de todo el tórax, especialmente en el área axilar derecha, donde la ausencia de murmullo o ruido respiratorio indicará la posible intubación selectiva del bronquio principal derecho.

En resumen:

El paciente en posición correcta y cómoda para el operador.

Administrar las dosis correctas de sedante hipnótico y esperar los intervalos indicados para su efecto.

Oxigenar mediante ventilación manual.

Insertar el laringoscopio de manera gentil y visualizar la glotis

Insertar el tubo con el movimiento de muñeca adecuado.

Comprobar la posición del tubo mediante auscultación y auscultar el epigastrio.

Inflar el manguito.

Conectar las tubuladuras.

La asepsia es básica, tanto en la manipulación de los instrumentos como en la inserción del tubo. Recordar que estamos rompiendo una barrera inmune natural.