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Dopamina, amiga o enemiga

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La dopamina fue durante mucho tiempo la droga de elección para el manejo de la mayoría de los estados de shock, incluyendo aquellos en los que no estaba indicada, tales como el shock obstructivo o el hipovolémico en el que las resistencias vasculares están francamente elevadas.
Cabe recordar que la dopamina es una droga muy versátil. Administrada en perfusión continua y sin necesidad de bolus inicial permite obtener diversos efectos de acuerdo a su acción sobre determinados receptores del sistema adrenérgico. Es notorio su uso en busca de su efecto vasodilatador sobre el lecho esplácnico, con tal de conseguir que la perfusión a ese lecho amenazado en los estados de shock, que incluye la vasculatura renal aferente, aumente y por tanto, se «proteja» principalmente la función renal.

Efectos progresivos de la dopamina

La dopamina, como ya mencioné, logra diferentes efectos a dosis crecientes. Dentro de márgenes bastante bien establecidos es posible lograr el efecto vasodilatador específico ya mencionado sobre el lecho esplácnico. A una dosis continua mayor, la droga empieza a actuar sobre receptores adrenérgicos beta 1, cuya traducción fisiológica es el inotropismo positivo, es decir, un aumento en la contractilidad miocárdica con el consiguiente aumento en el volumen-latido (SV) y el gasto cardíaco (CO).
A dosis aún más altas el efecto predominante es alfa-adrenérgico, con lo que se consigue aumentar la resistencia periférica que hemodinámicamente se traduce en un aumento de la tensión arterial diastólica y por consiguiente de la tensión arterial en general. En este momento es importante hacer énfasis en el término predominante, porque es el punto álgido en el cuestionamiento del uso de esta droga en estados de inestabilidad hemodinámica.

dopamina¿Porqué es importante el término predominante? Porque una vez se alcanza uno de los efectos buscados con esta droga, los demás persisten y no desaparecen. Los receptores a ocupar, sean beta, dopa o alfa siguen siendo ocupados de manera agonista activa. Aunque pensemos que es favorable que la dopamina siga ejerciendo su efecto dopa sobre el lecho esplácnico porque «así protegemos el riñón», y el aumento del gasto cardíaco nos ayudará aún más a perseguir esa meta, el efecto beta termina siendo deletéreo por su potencial arritmogénico y taquiarrítmico, produciendo mayor consumo miocárdico de oxígeno y por ende mayor demanda metabólica en términos fisiopatológicos, pero además aumentado el riesgo de arritmias potencialmente letales.
Aunque se afirma que la dopamina a dosis mayores de 15 mcg/Kg/min tiene un efecto alfa «puro», es evidente que al mismo tiempo estimula el cardiomiocito con las consecuencias que he mencionado.
Como ya comenté en una entrada previa, no es una droga que tenemos que excluir del arsenal terapéutico, pero se sugiere usar la dopamina sólo como alternativa a la noradrenalina en casos tales como aquellos en los que hay frecuencias cardíacas bajas (bradicardia absoluta o relativa) que tienen bajo riesgo de taquiarritmias. No se recomienda las llamadas «dosis bajas de protección renal» (grado 1A). También puede considerarse en el esquema terapéutico cuando se busca aumentar el gasto cardíaco a expensas de aumentar el volumen-latido y la frecuencia cardíaca.

Agentes vasopresores y shock séptico: Las recomendaciones de las Sepsis Surviving Guidelines

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Las drogas vasopresoras están indicadas cuando el shock séptico no responde a la resucitación o reanimación con líquidos. Las drogas usadas con más frecuencia en este caso son norepinefrina, adrenalina, dopamina, fenilefrina y vasopresina.
Las Guidelines de la Campaña Surviving Sepsis recomienda administrar al menos 30 ml/Kg de peso en cristaloides, lo que equivale a 2 a 3 L para alcanzar una adecuada reanimación o resucitación, pero algunos pacientes requerirán una mayor cantidad de líquidos. La recomendación incluye la infusión agresiva para que el paciente continúe mejorando hemodinámicamente.
Aún a riesgo de provocar efectos deletéreos por la acción del vasopresor sobre un lecho vascular inadecuamente repleto, algunos recomiendan y practican el inicio de los vasopresores de manera simultánea con la infusión de volumen. Esta práctica debe llevarse a cabo con cautela, aunque a veces es necesaria por la marcada inestabilidad traducida en hipotensión arterial con riesgo de daño a órganos nobles. Sin embargo, es necesario enfatizar que la vasoconstricción periférica puede producir trastornos severos de la perfusión tisular aún peores que los ocasionados por la propia alteración hemodinámica de la sepsis, provocando liberación de mediadores, daño celular y molecular. Además la respuesta al vasopresor es alterada por la presencia de acidosis local o sistémica.
La recomendación de las Surviving Sepsis Guidelines es administrar el o los vasopresores para alcanzar una tensión arterial media de 65 mmHg. Ya se ha comentado en este blog acerca de los recientes estudios que por una parte indican una falta de beneficio de alcanzar una tensión arterial media más alta, y por otra el cuestionamiento de la terapia de la sepsis dirigida por objetivos. Sin embargo, está claro que el tratamiento requiere la vigilancia intensiva y continua de los parámetros de perfusión tisular, como por ejemplo la diuresis, el lactato o el estado mental, así como la individualización de las metas dentro de un margen de acción.

Vasopresores y las Surviving Sepsis Guidelines

Norepinefrina o Noradrenalina: 

Es el vasopresor de primera línea, con un grado de recomendación y fortaleza 1B (1 = fuerte recomendación y B = evidencia de moderada fortaleza de pequeños estudios aleatorizados o estudios observacionales de calidad)
La noradrenalina aumenta la presión arterial media fundamentalmente a través de la vasoconstricción periférica y por consiguiente la resistencia arterial periférica, con escaso efecto sobre la contractilidad miocárdica, el volumen latido, el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca. El riesgo arritmogénico es menor que con la dopamina.

Epinefrina o adrenalina: 

Es la droga de segunda opción, a utilizar cuando la respuesta a norepinefrina  es incompleta o como sustituta (grado 2B).
La adrenalina ha sido compara con la norepinefrina en estudios aleatorizados sin encontrar aumento del riesgo de muerte. Sin embargo, la adrenalina puede aumentar los niveles de lactato por incremento del metabolismo aeróbico muscular, lo que puede interferir con el uso del lactato como marcador de perfusión durante el tratamiento del shock séptico.

Vasopresina: 

Se recomienda en conjunto con norepinefrina a la dosis de 0,03 U/min tanto para alcanzar el objetivo de TAM y mejorar la perfusión, como para reducir la dosis de norepinefrina.
La vasopresina no se recomienda como droga única en el shock séptico.
La vasopresina a dosis mayores de 0,03 – 0,04 U/min sólo se recomiendan en situaciones extremas de shock séptico refractario a múltiples vasopresores.

Dopamina: 

Se sugiere no usar como alternativa a la noradrenalina, excepto en casos seleccionados tales como aquellos en los que hay frecuencias cardíacas bajas (bradicardia absoluta o relativa) que tienen bajo riesgo de taquiarritmias (grado 2C). Las llamadas dosis bajas de protección renal no se recomiendan (Grado 1A).
La dopamina aumenta la tensión arterial en primera instancia a través del aumento de la frecuencia cardíaca y el volumen latido, por aumento de la contractilidad miocárdica (efecto beta-adrenérgico). Aunque a dosis más altas tiene un efecto alfa-adrenérgico que provoca aumento de la resistencia periférica, el efecto beta persiste induciendo taquicardia y arritmias potencialmente peligrosas.

Fenilefrina: 

No está recomendada en el shock séptico, excepto si: 1) El shock séptico persiste a pesar del uso de 2 o más drogas vasopresoras junto con vasopresina, 2) el gasto cardíaco es alto, 3) la noradrenalina ha comenzado a causar arritmias serias (grado 1C)

Dobutamina: 

Debería utilizar en casos de shock séptico con gasto cardíaco bajo, con altas presiones de llenado, en pacientes bajo perfusión de vasopresores, o en los que es evidente la hipoperfusión a pesar de haberse alcanzado la tensión arterial media y el adecuado volumen intravascular. También tiene indicación en pacientes con sepsis severa y bajo gasto cardíaco con tensión arterial media preservada (es decir, NO están en shock séptico). (Grado 1C)
Se recomienda no usar dobutamina para aumentar el gasto cardíaco a niveles más allá de lo normal con el fin de mejorar la perfusión. (Grado 1B)

Línea arterial

Siempre que sea posible y práctico debería insertarse un catéter arterial para la monitorización hemodinámica en todos los pacientes que requieran el uso de vasopresores. 

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca – edema pulmonar en urgencias

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TRATAMIENTO
l  Cabecera de cama a 45º (posición sentada)
l  Dos vías venosas periféricas
l  Monitor electrocardiográfico, SaO2 y presión arterial no invasiva
Oxígeno
l  Mantener  SaO2 > 95% (en EPOC > 90%)
  Máscara con reservorio o máscara con sistema venturi a 50%
l  VMNI
         Indicación:
  • Edema agudo de pulmón
  • C hipertensiva (precaución en shock cardiogénico y IC derecha)
Parámetros VMNI
■       FiO2 > 0.40
■       PEEP inicial de 5 a 10 cm H2O
■       Tiempo aplicación: 30 min/h hasta mejoría de cuadro clínico
MORFINA
Morfina (cloruro mórfico) 4 a 5 mg EV c/4 h si es necesario
Ansiolíticos: Midazolam 2 mg EV c/2 h
Diuréticos
Objetivo fundamental: aliviar síntomas congestivos
No es la única terapia farmacológica
Furosemida: 0,5 a 1 mg/Kg, (40 a 80 mg) EV en bolus. Efecto en 20 a 30 minutos
Mantenimiento 20 – 40 mg EV c/2 – 6 h
Objetivo: Diuresis 100 a 200 ml/h


Vasodilatadores
Nitroglicerina
50 mg en suero glucosado al 5% (DW5) 250 ml EV en infusión continua 0,3 – 0,5 mg/Kg/min hasta 600 mcg/min
·      Bomba de infusión continua a 5 – 10 ml/h
·      Incrementos a intervalos de 5 ml/h, según respuesta (evaluar tensión arterial)
·      Contraindicación:
o   Hipotensión arterial
o   Hemorragia cerebral
o   Anemia severa
Nitroprusiato de sodio
50 mg en solución (suero) glucosado al 5% 250 ml EV a 0,25 – 0,5 mcg/Kg/min
·      Bomba de infusión continua a 2 – 10 ml/h)
·      Aumentar velocidad de infusión según respuesta de tensión arterial 0,5 a 1 mcg/Kg c/3-5 min.
·      Contraindicado si tensión arterial sistólica < 90 mmHg
Inotrópicos
Dopamina:
Indicación:
Hipotensión arterial o normotensión sin respuesta a medidas anteriores:
Dosis: 4 a 10 mcg/Kg/min (Dosis inotrópicas o β)
200 mg diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar a 20 ml/h hasta 60 ml/h (10 mcg/Kg/min)
Dobutamina:
Efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar
Dosis 5 a 20 mcg/Kg/min
250 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar a 20 ml/h hasta 90 ml/h