Archivo del Autor: wrojewski

Cuerpo extraño en paciente dependiente

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Cuerpo extraño extraído mediante laringoscopia.

El paciente, de 89 años es un varón institucionalizado en una Residencia de mayores, quien fue llevado a Urgencias por secreciones bronquiales aumentadas, disnea y descenso de SpO2. Había empezado a presentar elevación de temperatura 3 días antes de la consulta. Había abundantes secreciones grisáceas fétidas en faringe.

Según su hermano, quien lo visitaba con frecuencia, el paciente tenía una prótesis dental fija superior funcional que desapareció dos o 3 semanas antes del ingreso a Urgencias. Aunque la buscaron con afán por la habitación, los ambientes de la residencia e incluso en los cubos de basura, no la encontraron.
El paciente continuó recibiendo alimentación basada en dieta triturada que al parecer era tolerada, o al menos no se informó durante todo el período de 3 semanas de alteraciones en el hábito alimentario.
El hallazgo que muestra la radiografía fue incidental. Una laringoscopia directa realizada en el propio box de urgencias permitió la identificación del cuerpo extraño mediante visión directa entre faringolaringe y esófago a la altura de la glotis. Dada su disposición se logró su captura y extracción con una pinza de Maggi sin complicaciones.
La mejoría progresiva posterior fue evidente.

Nueva Web de aplicaciones para la práctica médica

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Una nueva web ha sido lanzada hace apenas 10 horas. La web www.aplimedical.com. Es una web de ayuda al profesional médico, totalmente en español, de fácil visualización y con un nombre fácil de recordar. Existen pocos sitios web en español o castellano que ofrezcan recursos como los que ofrece esta nueva web.
La web es el producto del esfuerzo de un médico dedicado, estudioso y atento a los avances. También me parece un excelente medio de apoyo para la práctica diaria, especialmente en atención inmediata, incluyendo las urgencias.
Un medio de consulta ágil, rápido y fácil es fundamental para el soporte de las decisiones, lo cual logra Aplimedical con bastante éxito. Siempre es bueno recordar que recursos como estos no sustituyen el juicio médico ni las decisiones de atención de pacientes deben basarse exclusivamente en los resultados obtenidos.
 Sin embargo un soporte bien fundamentado siempre es bienvenido, como ocurre con www.aplimedical.com.
La web cuenta con calculadores, recursos de cálculo de dosis, vademecum, scores, etc.
Desde aquí damos apoyo a iniciativas como esta, así como difusión y si es posible colaboración para mantener y aumentar su calidad. Compartimos el entusiasmo por el desarrollo de herramientas y recursos que aumenten el arsenal médico dirigido a una mejor atención de nuestros pacientes.

Actualización en Canadian Medical Association Journal de las indicaciones de VMNI

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El Dr. Luciano Santana en su Blog de Medicina Intensiva, ha comentado las nuevas guías para el uso de la ventilación mecánica no invasiva publicadas recientemente en Canadian Medical Association Journal, las cuales resumió y de las cuales sacó algunas conclusiones.
Vale la pena leer el blog, aunque no ahonde en cada indicación ni explique extensamente cada una, lo cual seguramente hizo pensando en dejar que cada quien acceda a la fuente original y obtenga directamente la información.
Para resumir, traduzco algunos puntos clave:

  • La ventilación no invasiva a presión positiva (VMNI) deberá ser la primera opción para el soporte ventilatorio de pacientes con exacerbación severa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o edema pulmonar cardiogénico
  • La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) parece ser tan efectiva como la VMNI para el manejo de edema pulmonar cardiogénico
  • Los pacientes con insuficiencia respiratoria agua o hipoxemia, en postoperatorio o en inmunosupresión, podrían ser sometidos a un intento de VMNI
  • Los pacientes con EPOC pueden ser considerados para un intento de extubación temprana con VMNI en centros con amplia experiencia en esta última.

En otro post se tratará de resumir el modo e indicaciones de VMNI.

Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba

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Este es un esquema para calcular que cantidad de droga está perfundiendo por minuto a partir de la dilución de la droga. Es decir, si conocemos cuantas ampollas o cuántos mg de droga y el volumen en el cual está diluida.

Si diluimos, por ejemplo, 400 mg de dopamina en 250 ml de solución.

1. Se calcula la dilución del fármaco en el volumen de solución. Ejemplo:

miligramos de droga/volumen de solución o suero = Dilución

    400 mg de dopamina en 250 ml de suero = 1,6 mg/ml


2. Múltiplicar dilución por 1000 (para convertir en microgramos):

Dilución x 1000 = Dilución en microgramos

1,6 mg/ml de dopamina x 1000 = 1600 mcg de dopamina/ml

Microgramos de droga x Kg de peso x minuto = dosis

3. Multiplicar dilución por velocidad de infusión conocida: ejemplo 10 ml/h


1600 mcg/ml * 10 ml/h = 16000 mcg/h

4. Dividir por 60 (para llevar a minutos) = Dosis en mcg/min

5. Dividir, si es el caso, por peso para obtener dosis en mcg/Kg/min

La mayoría de las dosis de drogas para perfusión continua o infusión endovenosa se establecen en mcg/Kg/min pero hay excepciones como ocurre con adrenalina o norepinefrina que se establece en mcg/min.

Aquí un formulario en el que se introduce la dosis a suministrar en microgramos, el volumen en el que se diluye el fármaco, la cantidad de fármaco en mg y el peso del paciente. 
La aplicación arrojará la tasa de infusión en ml/h si la dosis es en mcg/Kg/min o mcg/min.
En el ejemplo de dopamina debe tomarse en cuenta la tasa de infusión de la primera casilla porque dopamina se dosifica en mcg/kg/min.

Si se administra norepinefrina (noradrenalina) la tasa a tomar en cuenta es la de la segunda casilla (mcg/min). No es necesario llenar la casilla del peso en este último caso.

Eli Lilly retira Xigris (Drotrecogin alfa) del mercado mundial

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Hello,

Lilly retira del mercado Xigris porque no demuestra efectividad en tratamiento de shock séptico

Shared by Wojciech while visiting FoxBusiness.com:

EMA: Eli Lilly To Withdraw Xigris From Market Worldwide

LONDON -(Dow Jones)- The European Medicines Agency or EMA has been informed of Eli Lilly’s (LLY) decision to withdraw Xigris from the market worldwide further to the 28-day mortality results from the PROWESS-SHOCK study, adding that Eli Lilly has also decided to discontinue all other ongoing clinical trials.

– Wojciech

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manejo de insuficiencia cardíaca en Urgencias

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EXPLORACIONES BÁSICAS EN URGENCIAS


  • ECG 12 derivaciones
  • Rx tórax: PA y lateral izquierda
  • Analítica sanguínea: Hemograma, urea (BUN), creatinina, electrolitos (Na, K, Cl), aspartatoaminotransferasa (AST/TGO), troponina I, PT, PTT. Proteína C reactiva
  • JUICIO CLÍNICO: Causa de insuficiencia cardíaca


ECG
Valoración de arritmias como factor desencadenante
Presencia de criterios de HVI (IC hipertensiva)
 Presencia de ondas Q (disfunción sistólica)
Presencia de BRIHH (miocardiopatías)
Rx tórax
Congestión pulmonar:

  •   Líneas B y C de Kerley
  •   Derrame cisural
  •   Redistribución de flujo
  •   Presencia de cadiomegalia
Considerar la calidad de las Rx portátiles
Análisis de laboratorio
  Valorar causas extracardíacas:

  •   Anemia,
  •   Infecciones sistémicas
  •   Insuficiencia renal
 Gasometría arterial

  •   Equilibrio A-B (acidosis metabólica o mala perfusión tisular)
  •   Grado de hipoxemia
  •   Hipercapnia: Claudicación del trabajo respiratorio (vs EPOC)

Defibrilador automático implantable y marcapasos en insuficiencia cardíaca

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Este post continúa la serie acerca de insuficiencia cardíaca y las modalidades de manejo con resultado demostrado. Como opción en pacientes con ICC clase funcional II a la IV se plantea el DAI o desfibrilador automático implantable y el marcapasos tricameral.

DEFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
Prevención secundaria (en general, cualquier paciente con disfunción ventricular y arrítmias ventriculares es candidato a DAI)
Prevención primaria: en la actualidad cualquier paciente sería tributario de DAI con:
FE < 30-35%
CF II-IV
Sobre todo etiología isquémica



MARCAPASOS TRICAMERALES (ESTIMULACIÓN BIVENTRICULAR)

Los pacientes con BRIHH tienen asincronía intra e interventricular
Fundamento: la estimulación simultánea de ambos ventrículos corregiría esta asincronía
Diversos ensayos clínicos han demostrado el beneficio en la supervivencia y la mejoría en la clase funcional en los pacientes seleccionados
Criterios clínicos de candidatos: 
 BRIHH (QRS > 120 ms)
 FE < 30-35%
 Clínica de ICC significativa con tratamiento farmacológico completo (máximo beneficio en CF III-IV)

Insuficiencia cardíaca – uso de betabloqueantes

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BETABLOQUEANTES (β-bloqueantes)

Estos son los betabloqueantes utilizados en insuficiencia cardíaca. En la tabla se puede apreciar la justificación o fundamentos para su uso.

l  Carvedilol
l  Metoprolol
l  Bisoprolol
l  Nevibolol

BETABLOQUEANTES – FUNDAMENTOS DE USO
Año: 1996
Molécula: Carvedilol  (efecto bloqueante beta y alfa y efecto antioxidante)
Objetivos: Mortalidad total. Ingresos por ICC. Tolerabilidad al tto.
Clase funcional:  I-II: 54%       III: 44%           IV: 3%
Tratamiento de base:    Digital: 91%      Diuréticos: 95%       IECA. 95%
Dosis:  6.25 a 50 mg / 12h
Fracción de eyección:  < 35%
RESULTADOS:
reducción de mortalidad del 65% (7.8% vs 3.2%)
Reducción de ingresos por ICC en un 27%  (19.6% vs 14.1%)
Año: 1998
Molécula: metoprolol  (dosis: inicio con 25 mg/12h hasta 100 mg/12h)
Clase funcional:  II: 41%     III: 55%        IV: 3.5%
Tratamiento de base:  IECA: 89%   Diuréticos: 90%   Digoxina: 63%
RESULTADOS:  reducción mortalidad global del 35%
Año: 1998
Molécula : Bisoprolol  (dosis: 1.25mg-10mg / 24h)
Objetivos:  Mortalidad global y cardiovascular.  Ingresos hospitalarios.
Clase funcional:   III:  90%        IV: 10%
Tratamiento de base:   todos con IECA y diuréticos
Fracción de eyección: < 35%
RESULTADOS:  
reducción mortalidad global: 32% (11.8% vs 17.3%)
Reducción mortalidad por muerte súbita: 45% (3.6% vs 6.4%)
Reducción hospitalizaciones: 30%  (11.9% vs 17.6%)
Año: 2004
Molécula : NEBIVOLOL  (dosis: 1.25mg-10mg / 24h)
Objetivos:  Mortalidad global y cardiovascular e ingresos hospitalarios en población con ICC  70 años
Tratamiento de base:   todos con IECA y diuréticos
Fracción de eyección: 65% con FE < 35%
RESULTADOS:  
 reducción del objetivo compuesto: 12% (31% vs 35%)
 Resto de parámetros sin significación estadística


El tratamiento de la insuficiencia cardíaca – edema pulmonar en urgencias

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TRATAMIENTO
l  Cabecera de cama a 45º (posición sentada)
l  Dos vías venosas periféricas
l  Monitor electrocardiográfico, SaO2 y presión arterial no invasiva
Oxígeno
l  Mantener  SaO2 > 95% (en EPOC > 90%)
  Máscara con reservorio o máscara con sistema venturi a 50%
l  VMNI
         Indicación:
  • Edema agudo de pulmón
  • C hipertensiva (precaución en shock cardiogénico y IC derecha)
Parámetros VMNI
■       FiO2 > 0.40
■       PEEP inicial de 5 a 10 cm H2O
■       Tiempo aplicación: 30 min/h hasta mejoría de cuadro clínico
MORFINA
Morfina (cloruro mórfico) 4 a 5 mg EV c/4 h si es necesario
Ansiolíticos: Midazolam 2 mg EV c/2 h
Diuréticos
Objetivo fundamental: aliviar síntomas congestivos
No es la única terapia farmacológica
Furosemida: 0,5 a 1 mg/Kg, (40 a 80 mg) EV en bolus. Efecto en 20 a 30 minutos
Mantenimiento 20 – 40 mg EV c/2 – 6 h
Objetivo: Diuresis 100 a 200 ml/h


Vasodilatadores
Nitroglicerina
50 mg en suero glucosado al 5% (DW5) 250 ml EV en infusión continua 0,3 – 0,5 mg/Kg/min hasta 600 mcg/min
·      Bomba de infusión continua a 5 – 10 ml/h
·      Incrementos a intervalos de 5 ml/h, según respuesta (evaluar tensión arterial)
·      Contraindicación:
o   Hipotensión arterial
o   Hemorragia cerebral
o   Anemia severa
Nitroprusiato de sodio
50 mg en solución (suero) glucosado al 5% 250 ml EV a 0,25 – 0,5 mcg/Kg/min
·      Bomba de infusión continua a 2 – 10 ml/h)
·      Aumentar velocidad de infusión según respuesta de tensión arterial 0,5 a 1 mcg/Kg c/3-5 min.
·      Contraindicado si tensión arterial sistólica < 90 mmHg
Inotrópicos
Dopamina:
Indicación:
Hipotensión arterial o normotensión sin respuesta a medidas anteriores:
Dosis: 4 a 10 mcg/Kg/min (Dosis inotrópicas o β)
200 mg diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar a 20 ml/h hasta 60 ml/h (10 mcg/Kg/min)
Dobutamina:
Efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar
Dosis 5 a 20 mcg/Kg/min
250 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar a 20 ml/h hasta 90 ml/h

Manejo del edema agudo de pulmón (I parte)

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Este es un tema de primer orden en toda práctica clínica de 
urgencias, tanto en el área pre-hospitalaria, como hospitalaria, constituyendo una de las entidades que se atienden con más frecuencia en todo el mundo. 
En breve, estos son los criterios utilizados para el diagnóstico del problema y comenzar el manejo del mismo. En la sección concerniente a tratamiento se enumera los fármacos utilizados básicamente tanto para el tratamiento agudo como el crónico. El objetivo de este post es hacer énfasis en el tratamiento del caso agudo. Luego aparecerán esquemas completos pero fáciles de comprender para el abordaje de esta entidad. 
 
CRITERIOS MAYORES
l  Disnea paroxística nocturna u ortopnea
l  Ingurgitación yugular
l  Crepitantes pulmonares
l  Cardiomegalia en radiografía de tórax PA (RX tórax)
l  Edema agudo de pulmón
l  Ritmo de galope por 3er ruido
l  Presión venosa > 16 cm H2O
l  Tiempo circulatorio > 25 segundos
l  Reflujo hepatoyugular
CRITERIOS MENORES
l  Edema perimaleolar
l  Tos nocturna
l  Disnea de esfuerzo
l  Hepatomegalia
l  Derrame pleural
l  Capacidad vital pulmonar descendida a 1/3 del máximo
l  Taquicardia (> 120 l.p.m.)
DEFINICIÓN DIAGNÓSTICA
l  Síntomas de insuficiencia cardíaca (en reposo o durante esfuerzo)
l  Evidencia objetiva (generalmente con ecocardiograma) de disfunción sistólica y / o diastólica (en reposo) y
l  Respuesta al tratamiento específico de insuficiencia cardíaca (sólo en los casos de diagnóstico dudoso)
l  Síntomas de insuficiencia cardíaca (en reposo o durante esfuerzo)
l  Signos de insuficiencia cardíaca
l  Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales o funcionales
(cardiomegalia, 3er ruído, soplos cardíacos, alteraciones del ecocardiograma o elevación de BNP/pro-BNP)
TRATAMIENTO
Fármacos
IECA
Primera línea en FE < 40-45%
Emplear la dosis máxima tolerada
Contraindicación:
l  Estenosis de arteria renal bilateral
l  Angioedema en tratamiento previo por IECA
ARA II
Indicación
·      Intolerancia o alergia a IECA
Diuréticos de asa
  • Sobrecarga de volumen
  • No hay estudios sobre mortalidad
  • Combinación con IECA y/o betabloqueantes
  • Nunca monoterapia
Diuréticos ahorradores de potasio
 1.   Espironolactona
1.    Inhibe efecto local de aldosterona sobre remodelado ventricular
2.    Reducción de mortalidad 27%
3.    Escaso efecto diurético
4.    Clase funcional III-IV FE < 35%
5.    Vigilar función renal
(*) Estudio RALES (NEJM 1999; 341: 709-717)
DIGOXINA
l  Clase funcional III-IV y tratamiento con IECA, diuréticos y betabloqueantes
l  Indicada en fibrilación auricular asociada
l  Inicio 0,25 mg VO c/12 h x 2 días, luego 0,25 mg/día
l  Si tendencia a toxicidad digitálica (peso<60 Kg, edad avanzada, IRC) 0,125 mg/día