Manejo del edema agudo de pulmón (I parte)

por | octubre 15, 2011
Este es un tema de primer orden en toda práctica clínica de 
urgencias, tanto en el área pre-hospitalaria, como hospitalaria, constituyendo una de las entidades que se atienden con más frecuencia en todo el mundo. 
En breve, estos son los criterios utilizados para el diagnóstico del problema y comenzar el manejo del mismo. En la sección concerniente a tratamiento se enumera los fármacos utilizados básicamente tanto para el tratamiento agudo como el crónico. El objetivo de este post es hacer énfasis en el tratamiento del caso agudo. Luego aparecerán esquemas completos pero fáciles de comprender para el abordaje de esta entidad. 
 
CRITERIOS MAYORES
l  Disnea paroxística nocturna u ortopnea
l  Ingurgitación yugular
l  Crepitantes pulmonares
l  Cardiomegalia en radiografía de tórax PA (RX tórax)
l  Edema agudo de pulmón
l  Ritmo de galope por 3er ruido
l  Presión venosa > 16 cm H2O
l  Tiempo circulatorio > 25 segundos
l  Reflujo hepatoyugular
CRITERIOS MENORES
l  Edema perimaleolar
l  Tos nocturna
l  Disnea de esfuerzo
l  Hepatomegalia
l  Derrame pleural
l  Capacidad vital pulmonar descendida a 1/3 del máximo
l  Taquicardia (> 120 l.p.m.)
DEFINICIÓN DIAGNÓSTICA
l  Síntomas de insuficiencia cardíaca (en reposo o durante esfuerzo)
l  Evidencia objetiva (generalmente con ecocardiograma) de disfunción sistólica y / o diastólica (en reposo) y
l  Respuesta al tratamiento específico de insuficiencia cardíaca (sólo en los casos de diagnóstico dudoso)
l  Síntomas de insuficiencia cardíaca (en reposo o durante esfuerzo)
l  Signos de insuficiencia cardíaca
l  Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales o funcionales
(cardiomegalia, 3er ruído, soplos cardíacos, alteraciones del ecocardiograma o elevación de BNP/pro-BNP)
TRATAMIENTO
Fármacos
IECA
Primera línea en FE < 40-45%
Emplear la dosis máxima tolerada
Contraindicación:
l  Estenosis de arteria renal bilateral
l  Angioedema en tratamiento previo por IECA
ARA II
Indicación
·      Intolerancia o alergia a IECA
Diuréticos de asa
  • Sobrecarga de volumen
  • No hay estudios sobre mortalidad
  • Combinación con IECA y/o betabloqueantes
  • Nunca monoterapia
Diuréticos ahorradores de potasio
 1.   Espironolactona
1.    Inhibe efecto local de aldosterona sobre remodelado ventricular
2.    Reducción de mortalidad 27%
3.    Escaso efecto diurético
4.    Clase funcional III-IV FE < 35%
5.    Vigilar función renal
(*) Estudio RALES (NEJM 1999; 341: 709-717)
DIGOXINA
l  Clase funcional III-IV y tratamiento con IECA, diuréticos y betabloqueantes
l  Indicada en fibrilación auricular asociada
l  Inicio 0,25 mg VO c/12 h x 2 días, luego 0,25 mg/día
l  Si tendencia a toxicidad digitálica (peso<60 Kg, edad avanzada, IRC) 0,125 mg/día