Quién necesita ventilación Bi-Level

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La ventilación mecánica no invasiva en modalidad Bi-Level ha mostrado utilidad fundamentalmente en un tipo de paciente. Este es el paciente con EPOC agudizada.

La insuficiencia respiratoria aguda de la EPOC es hipercápnica, e hipoxémica con colapso de la pequeña vía aérea. La insuficiencia respiratoria aguda de la EPOC comprende aumento marcado del trabajo respiratorio, acidosis, alteración del estado mental, hasta llegar a la encefalopatía, el coma y la muerte.

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Por su efecto sobre la ventilación propiamente dicha, la oxigenación, el trabajo de respirar y la acidosis, la ventilación bi-level es una opción primaria de tratamiento en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica propia de la EPOC. Hay buena evidencia de éxito. Cuando se compara con el tratamiento clásico o habitual, este modo ventilatorio no invasivo reduce significativamente el riesgo de muerte (reducción de riesgo relativo de 48%) y la tasa de intubación (reducción de riesgo relativo de 60%)

La ventilación bi-level mejora la acidosis, disminuye la PaCO2 y el trabajo de respirar. Este modo ventilatorio disminuye la mortalidad y el tiempo de estancia hospitalaria.

Los criterios para iniciar VMNI modo bi-level o BIPAP son:

  1. pH < 7,35 o PaCO2 > 45 mmHg
  2. Disnea severa

Sin embargo, en acidosis severa con pH < 7,25 las tasas de fallo de la VMNI pueden ser altas. En estos casos es mejor considerar la ventilación mecánica a través de tubo endotraqueal. Son pacientes con franca alteración del nivel de conciencia, y con un estado metabólico que altera la respuesta muscular.

La vigilancia inicial debe ser estrecha y tomar en cuenta la respuesta del paciente, su adaptación y el alcance de las metas ventilatorias. En general es recomendable:

  • Iniciar IPAP entre 8 y 20 cmH2O (máximo de 30 cmH2o)
  • EPAP 2 – 6 cmH2O
  • Re-evaluación al transcurrir 1 hora de inicio del tratamiento. Si hay falta de respuesta o empeoramiento clínico debe tomarse decisiones con respecto a modificación de parámetros o adopción de otra modalidad de tratamiento.
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La curva de Presión-Tiempo en CPAP. La ventilación es espontánea.

Edema agudo de pulmón o edema pulmonar cardiogénico

La consecuencia directa de la disfunción ventricular y el aumento de la resistencia periférica es el aumento en el líquido intersticio-alveolar pulmonar.

En la esfera respiratoria entonces tendremos una disminución de la compliance pulmonar, aumento de la resistencia de la vía aérea, disminución de la capacidad de difusión y aumento de la PaCO2 por fatiga muscular.

La ventilación bi-level o BiPAP ejerce un efecto favorable sobre estas variables, mejorando tanto la función cardíaca como pulmonar. IPAP disminuye el trabajo de respirar y aumenta la ventilación . EPAP recluta alvéolos colapsados, mejorando la capacidad residual funcional y mejora la oxigenación, además de forzar el paso del líquido alveolar al espacio intersticial y vascular.

El aumento de la presión intratorácica producido por la ventilación BIPAP o bi-level reduce el retorno venoso y por tanto, la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. En consecuencia la postcarga está disminuida y aumenta el volumen latido y el gasto cardíaco.

A la fecha la mayor proporción de evidencia del efecto de VMNI en edema agudo de pulmón cardiogénico está del lado de CPAP. Hay pocos estudios que comparen CPAP con BIPAP.

En una revisión  Cochrane sobre VMNI (NIPPV) en edema agudo de pulmón, se demostró que CPAP sola disminuyó la mortalidad y la tasa de intubación. No se observó el mismo beneficio con BIPAP.

Un estudio pequeño que comparó CPAP y bi-level mostró que con bi-level había una mejoría más rápida de la disnea y de los gases arteriales, pero con una mayor incidencia de infarto agudo de miocardio. Sin embargo, estudios posteriores no reprodujeron estos resultados, aunque sí mostraron una tasa menor de intubación en los pacientes en los que se administró bi-level, especialmente en aquellos con hipercapnia.

Actualmente la modalidad de VMNI bi-level o BIPAP indicada en edema agudo de pulmón cardiogénico es la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica. Es decir, el edema pulmonar cardiogénico que cursa con hipercapnia.

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Ventilación Bi-Level: Quién la necesita.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una no tan novedosa pero útil herramienta que puede ser aplicada en situación per-hospitalaria o en Urgencias (Emergencias) para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en casos específicos, pero comunes en la práctica clínica.

La ventilación a presión positiva no invasiva (NIPPV) o Non-invasive positive pressure ventilation es el soporte ventilatorio aplicado a través de cánulas nasales, máscara facial total, nasal, nasal-oral u oral, sin necesidad de introducir un dispositivo en la vía aérea. Hay diferentes modos ventilatorios, entre ellos la BIPAP o CPAP, aunque técnicamente CPAP no es un modo en tanto el equipo no ejerce una acción ventilatoria más allá de la generación de presión positiva continua en la vía aérea, tal como su nombre lo indica.

Existen diversos modos de ventilación no invasiva pero la evidencia científica no diferencia entre ellos, ni siquiera entre CPAP y Bi-Level, y todas las conclusiones y datos son referidos a VMNI o NIPPV de manera genérica.

Definiciones

CPAP: Es la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (Continuous Positive Airway Pressure), es decir, durante todo el ciclo respiratorio, que es llevado a cabo por el paciente, con el fin de reclutar alvéolos colapsos para aumentar la capacidad residual, disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la oxigenación.

PEEP/EPAP: Es la presión positiva respiratoria final o al final de la espiración, que corresponde a la presión alveolar inmediatamente antes de que comience la fase inspiratoria del ciclo. La aplicación de PEEP/EPAP hace que el trabajo para iniciar cada ciclo mediante la inspiración sea menor. También ayuda a disminuir el colapso alveolar y las atelectasias.

Bi-Level: Es un modo ventilatorio en el que el ciclo ocurre entre una presión positiva inspiratoria en vía aérea (IPAP) y una presión positiva espiratoria final (EPAP/PEEP). Aquí entonces hay un soporte ventilatorio y aumento de la oxigenación.

Pressure Support: Soporte de presión. Es la diferencia entre IPAP y EPAP. Es una presión diferencial entre el nivel de presión inspiratoria y el nivel de presión al final de la espiración. Los ventiladores en general permiten fijar el modo BIPAP o bi-Level, o el Pressure Support en modos diferenciados o separados. El fondo es el mismo: IPAP, EPAP y PS (diferencia de presión). Pressure Support permite mejorar el volumen corriente o Volume Tidal.

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Entonces BIPAP o Bi-Level permite actuar sobre el Vt o volumen corriente, el trabajo respiratorio y la oxigenación; CPAP sobre la oxigenación y el trabajo respiratorio. Esto es importante a la hora de decidir a quienes aplicar qué modo ventilatorio de VMNI, e incluso si es aplicable.

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En la próxima entrada: ¿Quién necesita VMNI?

 

Actualización en Canadian Medical Association Journal de las indicaciones de VMNI

El Dr. Luciano Santana en su Blog de Medicina Intensiva, ha comentado las nuevas guías para el uso de la ventilación mecánica no invasiva publicadas recientemente en Canadian Medical Association Journal, las cuales resumió y de las cuales sacó algunas conclusiones.
Vale la pena leer el blog, aunque no ahonde en cada indicación ni explique extensamente cada una, lo cual seguramente hizo pensando en dejar que cada quien acceda a la fuente original y obtenga directamente la información.
Para resumir, traduzco algunos puntos clave:

  • La ventilación no invasiva a presión positiva (VMNI) deberá ser la primera opción para el soporte ventilatorio de pacientes con exacerbación severa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o edema pulmonar cardiogénico
  • La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) parece ser tan efectiva como la VMNI para el manejo de edema pulmonar cardiogénico
  • Los pacientes con insuficiencia respiratoria agua o hipoxemia, en postoperatorio o en inmunosupresión, podrían ser sometidos a un intento de VMNI
  • Los pacientes con EPOC pueden ser considerados para un intento de extubación temprana con VMNI en centros con amplia experiencia en esta última.

En otro post se tratará de resumir el modo e indicaciones de VMNI.