Transfusión en Shock Séptico: ¿Umbral alto o bajo? El estudio TRISS

por | octubre 14, 2014

Continúa el cuestionamiento de la terapia de la sepsis severa y del shock séptico. Esta vez el punto de mira está en uno de los componentes centrales de la terapia temprana guiada por objetivos, la recomendación de transfusión en shock séptico (Surviving Sepsis Guidelines) para mantener un valor de hemoglobina mínimo que garantice un adecuado transporte de oxígeno a los tejidos. Desde el estudio de Rivers et al de 2001 que incluyó este elemento de tratamiento en su esquema terapéutico, la transfusión en shock séptico, es decir, en caso de hipoperfusión (baja saturación venosa de oxígeno) persistente luego de la resuscitación con líquidos y vasopresores ha sido recomendada para mantener un nivel de Hb de 10 g/dl y un hematocrito de 30%.

La transfusión en shock séptico

Aunque esta recomendación ha sido incluso precedida por evidencia en contra de la transfusión liberal en pacientes sépticos, la terapia ha sido costumbre en los pacientes sépticos. Al parecer y con base en varios estudios serios como el FOCUS o el TRICC, transfundir eritrocitos con Hb mayores de 7 g/dl es inútil. Parece estar más claro que los pacientes con isquemia miocárdica en forma de angina inestable o infarto agudo de miocardio sí se benefician de la administración de hematíes en caso de niveles bajos pero mayores de 7 g de Hb.

transfusion en shock septico

EL estudio TRISS

El grupo Escandinavo de Ensayos en Cuidados Críticos (Scandinavian Critical Care Trials Group) y el Grupo TRISS llevaron a cabo un estudio multicéntrico en grupos paralelos con el fin de establecer los beneficios y riesgos de la transfusión en shock séptico a diferentes umbrales de cifras de Hb. Asignaron de manera aleatoria 1005 pacientes con shock séptico y Hb de 9 g/dl en 32 unidades de cuidados intensivos de Dinamarca y Suecia a recibir una unidad de eritrocitos pobre en leucocitos si la Hb era menor de 7 g/dl o menos (umbral bajo), o 1 unidad si la Hb era de 9 g o menos (umbral alto).

Hallazgos y conclusiones

El grupo de umbral bajo recibió menos transfusiones. Tanto los eventos adversos como la necesidad de soporte vital (ventilación mecánica, vasopresores, terapia de reemplazo renal, etc) fueron similares en ambos grupos. La mortalidad a 90 días fue estadísticamente igual, pero el grupo de umbral bajo recibió menos transfusiones.
Aunque los autores se cuidan de no establecer ninguna afirmación comprometedora, se puede concluir que administrar eritrocitos a niveles mayores de 7 g/dl no comporta beneficio, independientemente del estado de perfusión tisular.
En cualquier caso, a veces hay confusión en las definiciones de términos y no hay claridad en la metodología, pues en este estudio por ejemplo,no se establece, o mejor, se deja tácito que la administración de hematíes es independiente del nivel de saturación venosa de oxígeno, por lo que se da preponderancia al nivel de Hb y no al estado de perfusión. Por otra parte es cierto también que lo que define el shock séptico desde el punto de vista fisiopatológico es justamente el déficit de perfusión tisular desde el punto de vista metabólico y no sólo hemodinámico.
Otro punto a tener en cuenta en este caso es la alta mortalidad por shock séptico (45%) comparada con la de estudios como el ProCESS o el ARISE (18%). Los pacientes del estudio TRISS estaban más graves según sus SOFA.