Recomendaciones de la Campaña Surviving Sepsis para la resuscitación inicial y manejo de la infección

por | julio 26, 2013

Nunca es suficiente insistir en el abordaje oportuno y completo de un problema tan importante como la sepsis. No está demás recordar que el riesgo de muerte en la sepsis es alto y que con frecuencia, más de la que quisiéramos, se subestima tal condición y las consecuencias de la misma.
Por esa y otras razones paso a insertar mi traducción personal de una síntesis de las International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:580-637.

A. Resuscitación inicial
1. Resuscitación protocolizada cuantitaticva de pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis (definida en este documento como hipotensión persistente después de un reto de líquidos o concentración de lactato ≥4 mmol/L). Metas durante las primeras 6 horas de resucitación:

  • Presión venosa central 8- 12 mmHg
  • Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg
  • Gasto urinario ≥0,5 ml/kg/h
  • Saturación de oxígeno venoso central (vena cava superior) o venosa mixta 70% o 65%, respectivamente (grado 1C)

2. En pacientes con niveles elevados de lactato dirigir la resuscitación a normalizar el lactato (grado 2C)

B. Despistaje para Sepsis y mejora del desempeño

  1. Despistaje de rutina de pacientes potencialmente infectados seriamente para sepsis severa para permitir una impementación temprana de la terapia (grado 1C)
  2. Esfuerzos de mejoría de desempeño en el hospital en sepsis severa (UG)

C. Diagnóstico

  1. Cultivos de acuerdo a criterio clínico antes de la terapia antimicrobiana si no hubiera retardo significativo (>45 min) en el inicio del (los) antimicrobiano(s) (grado 1C). Al menos debe obtenerse dos sets de hemocultivos (botellas de aeróbicos y anaeróbicos) antes de la terapia antimicrobiana con al menos uno extraído de manera percutánea y uno a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo hubiera sido insertado recientemente (< 48 h) (grado 1C)
  2. Uso del ensayo de 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), ensayos de anticuerpo mannan y anti-mannan (2C), si están disponibles, y candidiasis invasiva como diagnóstico diferencial de la causa de la infección.
  3. Estudios de imagen realizados pronto para confirmar una fuente potencial de infección (UG)

D. Terapia antimicrobiana

  1. Administración de antimicrobianos endovenosos efectivos dentro de la primera hora de reconocmiento del shock séptico (grado 1B) y sepsis severa sin shock séptico (grado 1C) como meta de terapia.

2a. La terapia anti-infecciosa empírica inicial de una o más drogas que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterianos y/o micóticos o virales) y que penetren en concentración adecuada en los tejidos que se presume sean la fuente de infección (grado 1B)

2b. El régimen antimicrobiano deberá ser re-evaluado diariamente con vistas a una potencial de-escalación (grado 1B)

3. Usar niveles bajos de pro-calcitonina o biomarcadores similares que asistan al clínico en la descontinuación de los antibióticos empíricos en el paciente que inicialmente parecía séptico, pero sin evidencia subsecuente de infección (grado 2C)

4a. Terapia empírica combinada para pacientes neutropénicos con sepsis severa (grado 2B) y para pacientes con dificultad para tratar, patógenos bacterianos multiresistentes tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (grado 2B). Para pacientes con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y shock séptico, la terapia de combinación con un beta-lactámico de espectro amplio y un aminoglicósido o  una fluoroquinolona es para bacteriemia por P. aeruginosa (grado 2B). Una combinación de beta-lactámico y macrólido para pacientes con shock séptico por infecciones bacteriémicas por Streptococcus pneumoniae (grado 2B)

4b. La terapia empírica combinada no deberá ser administrada por más de 3-5 días. La de-escalación a la terapia única más apropiada deberá ser realizada tan pronto como se conozca el perfil de susceptibilidad (grado 2B)

5. La duración de la terapia será por lo general de 7-10 días; cursos más largos pueden ser apropiados para pacientes que tienen respuesta clínica lenta, focos de infección no drenables, bacteriemia por S. aureus; algunas infecciones fúngicas o virales o deficiencias inmunes, incluyendo la neutropenia (Grado 2C)

6. Terapia anti-viral iniciada tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis severa o shock séptico de origen viral (Grado 2C).

7. Los agentes anti-microbianos no deberán ser usados en pacientes con estados inflamatorios severos establecidos como de origen no infeccioso (UG)

E. Control de la fuente

  1. Tan pronto como sea posible se deberá buscar y diagnosticar o excluir un diagnóstico anatómico específico de la infección que requiera la consideración del control urgente de la fuente, y se debe llevar a cabo la intervención apropiada para el control de la fuente dentro de las primeras 12 horas después de haber hecho el diagnóstico, si es posible (grado 1C)
  2. Cuando se identifica necrosis peripancreática infectada como fuente potencial de la infección, es mejor posponer la intervención definitiva hasta que haya ocurrido una adecuada demarcación de tejidos viables y no viables (grado 2B)
  3. Cuando se requiere el control de la fuente en pacientes severamente sépticos, deberá usarse la intervención efectiva con el menor insulto fisiológico (ej.: drenaje percutáneo más que quirúrgico de un absceso)(UG)
  4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis severa o shock séptico, deberán ser removidos rápidamente después de que se haya establecido otro acceso venoso (UG).

F. Prevención de la infección

1a. Deberá introducirse e investigarse la descontaminación y digestiva selectiva como métodos para reducir la incidencia de neumonía asociada al ventilador; esta medida de control de infección puede entonces ser establecida en los establecimientos de salud y regiones donde se encuentre que es efectiva (grado 2B)
1b. Usar gluconato de clorhexidina oral como forma de descontaminación orofaríngea para reducir el riesgo de neumonía asociada al ventilador en los pacientes de UCI con sepsis severa (grado 2B)