Presión no invasiva y líneas arteriales

por | Mayo 12, 2014

La tensión arterial media obtenida por medios no invasivos parece tan confiable como la determinación invasiva intra-arterial para detectar la hipotensión arterial. Así se desprende del estudio de Lakhal, Mack, Capdevila et al sobre 150 pacientes. críticos, 83 de los cuales estaban en shock, publicado en Critical Care Medicine de abril de 2012. Es un estudio de hace 2 años pero su vigencia no es cuestionable. Es una eventualidad probable el que no sea posible cateterizar una línea arterial por diversas razones (obesidad, falta de pericia, etc), lo cual hace siempre surgir la preocupación bien fundada de la confiabilidad de las mediciones no invasivas de la presión arterial, especialmente en presencia de hipotensión arterial, shock, y uso de vasopresores.
Es importante señalar que las conclusiones de este estudio se cumplen para la presión no invasiva determinada en el antebrazo. El tobillo o el muslo no son sitios tan confiables, aunque también fueron capaces de relacionarse con la hipotensión arterial clínicamente relevante. Cabe recordar también que la determinación no invasiva se ve afectada por el tamaño del manguito, el espesor de la masa muscular, el edema, etc y que es probable que la precisión se modifique por el hecho de la menor intensidad de la onda de pulso.
Los investigadores determinaron la tensión arterial no invasiva en antebrazo, muslo y tobillo en 150 pacientes críticos, 83 de los cuales estaban en shock. Venticinco de estos estaba en shock séptico. Al mismo tiempo hacían determinaciones invasivas de tensión arterial.
El hallazgo que no debe sorprender es que las tensiones sistólicas y diastólicas no invasivas no correlacionaron con las determinaciones directas (invasivas), como era de esperar. Sin embargo, las tensiones arteriales medias correlacionaron bastante bien. Como se sabe, la medición no invasiva subestima la presión arterial media. Es decir, el manguito tiene un sesgo a la baja de la PAM, que en este estudio fue de 3,4 mmHg de media. Este “defecto” realmente puede considerarse una cualidad porque en los casos de shock buscamos no ignorar, desestimar o subdiagnosticar justamente la hipotensión. El que el manguito detecte una hipotensión arterial sistemáticamente menor evita la posibilidad de perder pacientes hipotensos aunque no tengamos una línea arterial. El manguito entonces identifica bien los pacientes hipotensos. Al menos en este estudio el “manguito” (la presión no invasiva) en el antebrazo también fue capaz de identificar la respuesta a las acciones terapéuticas.
La prédica no es sustituir de ninguna manera la determinación directa y continua de la tensión arterial. Las guías de sepsis recomiendan la inserción de una línea arterial para la monitorización hemodinámica especialmente al utilizar vasopresores (Grado 1D). El estudio citado que es abierto y pequeño, sólo concede una especie de red de seguridad en la situación en la que no es posible al menos temporalmente acceder a este tipo de monitorización invasiva como mandan los cánones.