En la entrada anterior, comenté la primera parte del artículo de AP sobre la comparación del tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) entre UK y USA.
En esta entrada, la segunda parte del mencionado artículo, que va sobre el estado hiperosmolar hiperglicémico o no cetósico.
A diferencia de la CAD, los criterios diagnósticos del estado hiperosmolar hiperglicémico (en inglés, HHS) no están bien definidos. Ocurre en su mayoría, en pacientes adultos y mayores, o ancianos, y tiene una mortalidad más alta que la CAD 5 – 16%).
El HHS se instala en días a semanas. Una de sus principales características es la alteración del estado mental. Mientras en UK hay guías separadas para la CAD y el HHS, el consenso de la ADA (USA) incluye tanto la CAD como el HHS, es decir, es combinado para ambos.
La siguiente tabla muestra la comparación de los criterios diagnósticos de HHS para UK y USA:
El factor que distingue el HHS es la ausencia o baja producción de cuerpos cetónicos a pesar de un estado de déficit de insulina. Por lo general, los niveles de glicemia son bastante más altos que la CAD. En UK el valor de corte es de 30 mmol/L (540 mg/dl), mientras que en USA el valor de corte es de 600 mg/dl (33,3 mmol/L).
Los pacientes con HHS están severamente deshidratados. Hay un subgrupo de pacientes que se presentan con HHS y CAD al mismo tiempo. Sin embargo, el diagnóstico de HHS implica hiperglicemia con pH mayor de 7,3 y bicarbonato de sodio de 15 mmol/L en UK, y 20 mmol/L en USA.
Las diferencias en el diagnóstico, aunque mínimas, yacen en el cálculo de la osmolaridad y en la severidad del cuadro. El valor de corte para la osmolaridad es de 320 mmol/Kg. Hay evidencia de que a partir de esa cifra se producen modificaciones del estado mental. Sin embargo, hay diferencias en el cálculo de la osmolaridad entre UK y USA: Aunque en UK sugieren no usar el BUN, y recomiendan varios métodos de cálculo de la osmolaridad, finalmente sugieren que el BUN sea incluido en el cálculo. El (BUN) no es un osmolito efectivo, dado que cruza las membranas y no tiene efecto osmótico. El consenso de USA utiliza la fórmula aceptada para el cálculo, pero no incluye el BUN:
Osmolaridad = 2*Na + Glucosa/18 + BUN/2,8
El objetivo del tratamiento es corregir la deshidratación y disminuir la glicemia. Ambos abordajes – UK y USA – recomiendan monitorizar cuidadosamente la osmolaridad, para evitar los efectos deletéreos de la sobrecorrección rápida.
Ambas guías sugieren mantener los niveles de glicemia entre 15,7 mmol/L y 16,9 mmol/ L (USA 250 a 300 mg/dl) y 10 a 15 mmol/L (180 a 270 mg/dl en UK). Los depósitos de K están disminuidos, por lo que se sugiere corregir el nivel de potasio si este es de 3,3 mEq/L o menos y no administrar potasio si el nivel es de 5,5 mEq/L. Las guías difieren en la elección del líquido a administrar y el momento de inicio de la administración de insulina.
Las guías en UK sugieren utilizar suero salino 0,9%, 1 L en la primera hora y ajustar infusión y tipo de líquidos de acuerdo al descenso de la osmolaridad (3 – 8 mOsm/Kg/h) después de la primera hora y por 6 horas, con descenso de glucosa en 5 mmol/L/h (90 mg/dl/h). El uso de suero salino 0,45% (no glucosado) no se recomienda. Se hace excepción si la osmolaridad no desciende con una adecuada administración de líquidos. Indican iniciar la perfusión de insulina ajustada a peso a tasa fija de 0,05 U/kg/h, una vez deje de disminuir la glicemia en respuesta a la administración de suero.
Las guías ADA recomiendan iniciar la administración rápida de 1 – 1,5 L de solución salina 0,9%. A diferencia de UK, recomiendan iniciar suero salino medio normal (0,45%) si el sodio está elevado. Hay recomendaciones para cambiar el tipo de solución, de acuerdo a la osmolalidad. Recomiendan también iniciar la insulina en infusión a 0,1 U/kg/h una vez la osmolalidad deje de disminuir. También sugieren duplicar la perfusión de insulina si la glucosa no disminuye a 2,8 – 3,9 mmol/L/h (50 – 70 mg/dl/h). Una vez se alcanzan concentraciones de glucosa de 13,9 a 16,7 mmol/L (250 a 300 mg/dl), las guías ADA recomiendan disminuir la dosis de insulina a 0,02 a 0,05 U/kg/h.
En marzo de 2017, Dhatariya y Vellanki publican un artículo en el que comparan las recomendaciones o Guidelines de diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD o DKA) y el estado hiperosmolar no cetósico o hiperglicémico (HHS) en la revista Current Diabetes Report.
Dhatariya, K.K. & Vellanki, P. Curr Diab Rep (2017) 17: 33. https://doi.org/10.1007/s11892-017-0857-4
Aunque en principio parecieran condiciones similares, hay claras diferencias entre una y otra, con la consiguiente particularidad en su manejo. Ambas son emergencias hiperglicémicas que aún comportan una importante carga de trabajo en los servicios de urgencias y emergencias en el mundo.
Los principios de tratamiento de ambas entidades son bien conocidos: Líquidos, insulina, y electrolitos. Sin embargo, aún se cuestiona cuánto, por cuánto tiempo, cómo, etc. Falta evidencia científica robusta, firme – pocos estudios aleatorizados – lo que lleva a pequeñas diferencias en el tratamiento. Los autores de la comparativa otorgan peso a factores adiciones, tales como el sistema de salud – cobertura universal Vs seguro privado – que contribuyen a las diferencias en el manejo.
Mientras en UK hay guías separadas para el manejo de la CAD y del estado hperosmolar, en Estados Unidos existe lo que se conoce como una declaración de posición (position statement) sobre emergencias hiperglicémicas, actualizada por última vez en 2009. Sin embargo, el mismo autor líder de la Declaración, es autor de un capítulo de Endotex sobre manejo de cetoacidosis diabética, publicado en abril de 2018.
Aquí empiezan las diferencias entre USA y UK. El diagnóstico de CAD se basa en varios criterios fundamentalmente analíticos (de laboratorio). En ambos países, es necesaria la triada de D: diabetes o hiperglicemia, K: cetosis (ketones) y A: Acidosis.
En UK no se exige un nivel de glicemia sino una historia previa de diabetes, aunque se especifica un nivel de glicemia > 200 mg/dl o de 11 mmol/L.
En UK es plausible la medición de 3-beta-hidroxibutirato (> 3 mmol/L) en lugar de los cuerpos cetónicos en orina, ya que se dispone de equipos de medición a la cabecera. La conversión de beta-hidroxibutirato a acetoacetato en la resolución de la CAD, hace que este último siga apareciendo en la orina, aunque la CAD esté resuelta, lo que actúa como un criterio falso positivo, y que la condición está tomando más tiempo en resolverse. El otro problema con los cuerpos cetónicos en orina, es la frecuente deshidratación del paciente, que dificulta la recolección de la primera muestra de orina para la determinación de estos. No siempre se dispone del equipo de medición en suero, por lo que las guías británicas permiten el uso de CC en orina.
Aproximadamente 10% de los pacientes que se presentan con CAD están euglicémicos, o con glicemias por debajo de 250 mg/dl.
En UK no se considera necesaria la extracción de muestra arterial para el pH, sino que el pH venoso es suficiente, porque no hay diferencias a la hora de tomar decisiones. Tampoco se toma en cuenta el anion Gap. Al parecer el cloro no es reportado de manera rutinaria en UK, y además hay que tener en cuenta la hipercloremia resultante de la hidratación con solución salina (NaCl 0,9%).
La diferencia más importante es el hecho de que en USA se estratifica la severidad de la CAD, a diferencia de UK. La estratificación se basa en el estado mental, el nivel de bicarbonato, el anión gap y el pH. Este enfoque permitiría una utilización más racional de recursos – una atención de salud de cobertura por seguros – pero también un triaje y disposición del paciente más seguros y diferenciados, en concordancia con el nivel de severidad.
Ambas guías tienen similar consideración en el aspecto del tratamiento. Coinciden en que la solución a utilizar es la salina normal (0,9%) o fisiológica, e incluso en el volumen inicial: 15 a 20 ml/kg en las americanas (USA) y 1 L cada hora en las primeras 2 horas, en UK. La tasa de infusión de insulina es la misma en ambos documentos (0,1 U/kg/h).
En UK se recomienda ajustar la perfusión de insulina en función de la tasa de caída de la glicemia (3,0 mmol/h (54 mg/h)) y de cuerpos cetónicos (0,5 mmol/h), con el correspondiente ascenso en el bicarbonato (3 mmol/h). También incorpora la nueva evidencia de que mantener la insulina de acción larga evita el rebote de la glicemia al suspender la infusión de insulina.
En USA, basados en el grado de severidad y su experiencia pionera en los regímenes de insulina a baja dosis para la CAD, existen dosis de insulina inicial de 0,22 U/kg seguida de una tasa de infusión variable dependiente de la glicemia, o 0,33 U/Kg, seguida de una tasa de infusión de 7 U/h. Recomiendan aumentar la velocidad de infusión al cabo de una hora si la glicemia no cae un 10%.
Para la hidratación de mantenimiento, las guías de USA sugieren usar suero salino 0,45%, dependiendo de los niveles de sodio.
Las guías de UK no recomiendan el uso de bicarbonato, mientras que las guías de USA indican el uso de bicarbonato si el pH es < 6,9 hasta que suba a más de 7,0. El artículo hace la salvedad de que un estudio prospectivo no mostró beneficio del uso de bicarbonato, recomienda el uso de bicarbonato a pH < 0,9 porque la acidosis produce efectos adversos cardiovasculares y pulmonares.
En la próxima entrada comentaré sobre el análisis del manejo del estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico.
He aquí el artículo completo: Revisión comparativa del tratamiento de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico o hiperglicémico entre UK y USA.
La Surviving Sepsis Campaign. A pesar de toda la campaña de descrédito y oposición a este enfoque, creo que es el abordaje más apropiado y razonable al problema de la sepsis.
He aquí la cita: Med Intensiva. 2018 Sep 14. pii: S0210-5691(18)30217-1. doi: 10.1016/j.medin.2018.07.008. [Epub ahead of print]
En mayo de 2018, varios bloggers enfocados al campo de las urgencias, emergencias y medicina crítica o intensiva, publicaron un manifiesto o petición de retiro de la actualización más reciente de las Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Solicitaban, al mismo tiempo, la adherencia a la petición.
El alegato se fundamenta en la posibilidad de que, dada la premura con que se conmina a actuar en las Guías, pudiera ocurrir que se tratara como shock séptico un shock cardiogénico, y por ejemplo, sobreresucitar a, por ejemplo, un cardiópata con baja fracción de eyección, que no toleraría la sobrecarga hídrica.
Se insiste incluso, en que el paquete de tratamiento de las guías de 2018 sobrepasa la evidencia que soporta su uso. Así el manifiesto pasó de los blogs a Annals of Emergency Medicine, publicado el 30 de agosto de 2018. Es evidente que en medicina intensiva es difícil encontrar estudios de alto poder estadístico, ergo, de alto nivel de evidencia. Así que es necesario apechugar con lo que hay, dado que entraríamos en cuestiones éticas al negar un posible beneficio a un grupo de pacientes críticos en alto riesgo en el grupo control de cualquier estudio de intervención.
También es cierto, como se afirma en la petición como base argumentaria, que gran parte de la propia Surviving Sepsis Campaign fue promovida y financiada por la farmacéutica Lilly, en su intento de promover a su vez, el uso de la proteína C activada recombinante, que a la postre no mostró los beneficios que se le atribuían.
No creo que un profesional de la medicina que atiende a un paciente séptico, actúe como un autómata siguiendo un algoritmo. Es un irrespeto profesional y humano pensar que un médico, de manera ciega, aplicará una terapia perjudicial, en el contexto de la evaluación completa de un paciente crítico, solo por seguir unas recomendaciones validadas, eso sí, con la mejor evidencia disponible. Esa ha sido la posición planteada por los que cuestionan la última actualización de la Campaña. La de que un profesional, más o menos experto, actuará a ciegas, sin tomar en cuenta las características del paciente, y habrá desastres y catástrofes entre los enfermos con y, más importante, sin sepsis, que serán tratados como sépticos.
¡Como si la presentación clínica no importara!
IV fluid choice part 2: The SMART trial – First10EM
— Leer en first10em.com/smart/amp/
Excelente análisis del estudio SMART, sobre la resucitación con suero salino o soluciones balanceadas
Resumiré aquí los puntos más importantes de un artículo reciente en el número 10 de 2018 de Journal of Thoracic Disease. Es una actualización sobre el uso de ventilación mecánica no invasiva en EPOC, He aquí los puntos más importantes del artículo, que hacen referencia a la VMNI en situación aguda.
Mukesh Sha et al. Update: non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. J Thoracic Dis 2018;10(Suppl 1):S71-S72
He diseñado una app para acceder desde el móvil a las fórmulas de cálculo. De momento es solo para Android pero esta en diseño la de iOS.
Aquí el enlace Asclepio Urgencias
Una colega a quien sigo en Twitter, a la postre, especialista en gestión, reflexionaba sobre la falta de humanidad hacia los pacientes en la atención hospitalaria. Con la brevedad que ofrece Twitter, Sara Barrachina (@SaraBarrachinaH) citaba «La muerte íntima» de Marie de Hennezel, de 1996.
Comenzó citando un largo texto en el que se narra la experiencia de una paciente con eso que en otras latitudes se conoce como Revista general o Grand Round:
«Entran diez médicos en tu habitación. Te dan la mano con indiferencia y se ponen a discutir entre ellos sobre el tratamiento a seguir contigo como si tu no estuvieras delante. El médico jefe le pregunta a la supervisora si has hecho deposición, si duermes bien, si has vomitado… se preguntan y se responden el uno al otro estando tú ahì ¡como si fueras tonto!
Mientras los residentes se ponen a mirar por la ventana con los ojos perdidos en el horizonte para no encontrarse con tu angustiosa mirada. Sientes que se pronuncian palabras ininteligibles que parecen refereirse a la puesta en marcha de un nuevo tratamiento a ver si con esto… Y entonces dan media vuelta y se van. Sin que haya nadie con un mínimo de humanidad para sentarse unos minutos a tu lado y preguntarte cómo llevas tu enfermedad.
Pues yo he participado de este modo de trabajo. Se llama Revista General, Ronda General o Grand Round. Lo que deja de mencionar la protagonista, y de reconocer, es que esa sesión que parece impersonal, es una etapa de todo el proceso hospitalario.
Se olvida la protagonista o el protagonista que tiene un médico asignado. Está con él o ella durante el día. Le recibe, conversa, interroga y hace una historia exhaustiva al ingreso. Establece una relación porque será su médico tratante. Intenta conocer detalles más complejos y profundos que solo la enfermedad actual.
Es casi un trabajo de detective. Interroga, examina, detalla,. Vuelve a preguntar. Confía y desconfía. Propone hipótesis diagnósticas. Prepara «el caso» cada día y cada noche.
Ese médico, por lo general interno o residente, que por algo se llaman así, termina haciendo de abogado defensor y fiscal al mismo tiempo en esa Revista general. Sus decisiones, estudio, preparación y conexión con el paciente determinarán su evolución.
Esos «diez médicos» que entran y hablan entre ellos no constituyen el único contacto. La revista es apenas una parte – muy importante, eso sí – de todo el proceso. Importante porque de la interacción entre médico tratante asignado y la revista, surgen la mejor opción, o de eso se trata.
Porque los adjuntos y jefes, con mayor experiencia y conocimientos, conocerán al paciente, lo verán directamente. Asesoran y deciden con base en la discusión científica, pero también humana. Al menos así ocurría hace 10, 20 o 30 años. No es posible ni justo reducir el análisis al momento de la revista general.
Creo incorrecto olvidar toda la labor, el contacto y la relación que establece el médico interno o residente que asumía o asume el paciente casi 24 horas al día. Otra cosa sería y es reduccionismo injusto.
El sistema era o es imperfecto. Sin embargo, como comentábamos recientemente en una guardia con médicos residentes de mi hospital: al menos en aquel modo de trabajar era más difícil encontrar «trolas» o «marrones» de algún caso que han intentado colar, edulcorado, en una sesión a puerta cerrada. Obligas u obligabas a todos ¡A TODOS! A estudiar, y actualizarse, con la obligación, y la aspiración de participar activamente en la solución, con todos los elementos disponibles.
Entran diez médicos en tu habitación. Te dan la mano con total indiferencia…
Se preguntan y responden el uno al otro estando tú ahí