Manejo de la hemorragia postrauma (3)

por | Junio 1, 2016

Control de la hemorragia

Una de las condiciones más demandantes al momento de abordar un paciente en shock hemorrágico postrauma es la lesión o lesiones en el anillo pélvico. La zona de la pelvis es difícil de evaluar sólo desde el enfoque clínico, y produce manifestaciones relativamente tarde en la evolución de un trauma en el tronco.

Las guías son claras. En caso de disrrupción del anillo pélvico es fundamental la estabilización inmediata del mismo,  lo que incluye además el empaquetamiento o packing, la embolización angiográfica, y el control quirúrgico cuando sea necesario. Estas son recomendaciones con nivel 1B.

Es importante tener en cuenta el extremo del clampaje aórtico en caso de posibilidad de exanguinación.

Se mantiene el concepto de cirugía de control de daños, sobre todo en pacientes en shock hemorrágico profundo, con hemorragia persistente y coagulopatía. Los pacientes con hipotermia, acidosis, inaccesibilidad del foco hemorrágico o lesiones mayores extra-abdominales también deben considerarse bajo esta premisa.

Agentes hemostáticos tópicos

Se recomienda en nivel 1B el uso de agentes hemostáticos tópicos tales como colágenos, elastinas, celulosas, etc, más medidas quirúrgicas en la hemorragia venosa o arterial y lesión parenquimatosa.

Oxigenación tisular, fluidos e hipotermia

Dirigir la terapia a mantener una tensión arterial sistólica entre 80 y 100 mmHg, lo que se considera hipotensión permisiva, salvo en traumatismo cráneo-encefálico (TCE) o lesión medular.

Las soluciones cristaloides son de elección inicial aunque en ciertos casos puede considerarse el uso de soluciones hipertónicas. También los coloides en los pacientes inestables que requieran reexpansión rápida con menos tolerancia a la carga de volumen.

Calentar al paciente hipotérmico y mantener la normotermia. Sin embargo se recomienda la hipotermia en el TCE aislado las primeras 3 horas y al menos durante 48 horas, en forma selectiva (cabeza y cuello). Recalentar en 24 horas y mantener una presión de perfusión cerebral a cifras superiores a 50 mmHg.

Hemorragia y coagulación

El objetivo debe ser una cifra de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl. No hay consenso en el nivel de Hb en TCE grave. La oxigenación cerebral correlaciona con el nivel de hemoglobina.

La politransfusión en los pacientes politraumatizados se ha relacionado con aumento de la mortalidad, lesión pulmonar aguda, sepsis y fracaso renal.

Se recomienda el monitoreo y las medidas para tratar precozmente el desarrollo de coagulopatía. Los pacientes con politrauma no solo sufren hemorragias en sitios anatómicos, sino que frecuentemente presentan también coagulopatía, que está asociada con un aumento de varias veces en la mortalidad.

Controlar de manera seriada el nivel de calcio durante la transfusión masiva. Administrar cloruro cálcico si hay hipocalcemia o cambios electrocardiográficos atribuibles a la hipocalcemia.

Administrar plasma fresco congelado en caso de sangrado masivo a una dosis de 10 a 15 ml/kg. Los pacientes con anticoagulación oral deberían recibir plasma fresco congelado.

El objetivo en el caso de las plaquetas y mantener el valor en más de 50000/mcl y más de 100.000/mcl en caso de hemorragia grave o TCE grave.

Usar fibrinógeno o crioprecipitado si hay hemorragia masiva e hipofibrinogenemia. La dosis es de 15 a 20 U/70 Kg de peso.

Fármacos

En caso de hiperfibrinolisis, utilizar antifibrinolíticos tales como el ácido tranecámico más la perfusión de 1-5 mg/kg/h o épsilon-aminocaproico a dosis de 100 – 150 mg/kg seguio de 15 mg/kg/h.

El factor VII activado recombinante tiene indicación en hemorragia masiva en trauma contuso. La dosis está en debate.

El complejo concentrado protrombínico para revertir los anticoagulantes vitamina K-dependientes.

No se sugiere el uso rutinario de desmopresina, más que en sangrado microvascular refractario si hay inhibidores plaquetario de por medio, tales como el ácido acetil-salicílico.

No hay recomendación para el uso de antitrombina II. En su lugar utilizar plasma fresco congelado.

Esta no es una revisión completa ni un resumen ejecutivo. He intentado destacar los puntos más importantes en las guías europeas de manejo de hemorragia en politraumatizado. Este es el acceso a las Guías, para mayor detalle.