La administración de fluidoterapia

por | Enero 17, 2014

El uso de soluciones de hidratación endovenosa, los llamados cristaloides, es de las opciones terapéuticas más frecuentes, si no la más frecuente en las Salas de Emergencias y Urgencias de todos los hospitales y centros ambulatorios que atienden emergencias en el mundo. Así mismo es una medida que es parte inicial y básica del manejo de las situaciones críticas tanto por personal paramédico como por personal médico extrahospitalario. Está en el ABC (Airway – Breath – Circulation) del abordaje de cualquier paciente agudo, y en el llamado VIP approach (Ventilation – InfusionPump) que predicaba Shoemaker desde finales de los 70 y principios de los 80.

Una aproximación demasiado conservadora y reactiva, en lugar de agresiva y proactiva puede marcar diferencia en el resultado a corto y mediano plazo (disfunción orgánica, protección renal, etc), aunque evidentemente el acceso venoso y la administración excesiva de líquidos pueden llevar a complicaciones especialmente a mediano plazo, sobre todo en la situación aguda o crítica.
Es necesario siempre recordar que en un paciente adulto las evidencias de hipovolemia más que deshidratación no son las mismas que en los pacientes pediátricos. Los signos de hipoperfusión y deshidratación están fundamentados en la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la diuresis, el estado mental, el llenado capilar, la modificación ortostática de la tensión arterial, la presión venosa central, etc. Estos signos deben ser frecuentemente re-evaluados. 
Hay que considerar también, enfáticamente en ancianos que la sequedad oral por ejemplo puede estar relacionada con una respiración oral – que reseca las mucosas -, y la turgencia de la piel es escasa por lo que la piel apergaminada y la falta de retorno y elasticidad no indican deshidratación aguda. Esa pérdida de turgencia también explica el hundimiento ocular, de las órbitas que constituye un signo de deshidratación en niños pero no en adultos. 
Otro asunto a tener en cuenta es el tipo de cristaloide a utilizar. No tiene sentido usar soluciones (sueros) hipotónicos en una situación de déficit de volemia en el que es necesario garantizar la perfusión que es en parte función del volumen intravascular. Las soluciones hipotónicas tienden a escapar al espacio extravascular con rapidez. Así mismo, combinar una solución isotónica con respecto al plasma con una solución hipotónica implica un resultado final de hipotonicidad en la hidratación. 
Los sueros o soluciones están preparados en general con agua y electrolitos en proporción, tanto en la solución salina normal (NaCl 0,9%) como en la NaCl 0,45% sin glucosa o, para ser más precisos, sin dextrosa (el carbohidrato utilizado). La concentración de sodio y cloro en estas soluciones es de 154 mEq/L cada electrolito en la normal y 77 mEq /L en la medio normal o NaCl 0,45%. Por tanto la solución fisiológica o salina normal o 0,9% tienen una tonicidad aproximada de 300 mOsm/L.
Los sueros con glucosa o dextrosa y NaCl, tales como el suero o solución glucofisiológico o los conocidos como 0,45%, o 0,33%, basan su concentración y tonicidad en el porcentaje de NaCl. Están preparados con agua, dextrosa al 5% y NaCl. La dextrosa no tiene ningún efecto sobre la osmolaridad. De hecho a la concentración de 5% de dextrosa sólo aporta 278 mmol/L de glucosa.
La aproximación al paciente que requiere hidratación parenteral o suero parenteral debe tomar en cuenta las siguientes etapas:
  1. Reexpansión: Es la infusión endovenosa rápida de volumen para reexpandir la volemia. La dosis habitual de una solución isotónica, por lo general suero fisiológico (0,9%) a 30 – 50 ml/Kg en 15 minutos, la llamada carga y reevaluar. 
  2. Déficit: Tomar en cuenta el déficit de volumen que debería ser corregido en las siguientes 2 horas e incluso puede formar parte del siguiente paso.
  3. Mantenimiento: Tomar en cuenta la capacidad del paciente para cubrir sus deficiencias hídricas y electrolíticas por vía oral, y administrar 25 a 30 ml/Kg/día de agua, 1 mEq/Kg/24 horas de sodio, potasio y cloro, y 50 a 100 g de glucosa.
  4. Pérdidas insensibles: Es importante recordar que un individuo pierde agua y electrolitos por taquipnea, fiebre, diarrea, etc, sudoración, deposiciones, colostomía, etc. Este volumen debe ser añadido o sumado al suero de mantenimiento.

  • Evaluar al paciente de manera periódica vigilando los signos de perfusión y reconsiderar la necesidad de administración parenteral de soluciones o sueros. 
  • Tomar en cuenta las necesidades y limitaciones de los pacientes en referencia a edad, enfermedades concurrentes, antecedentes, presencia de cardiopatía, disfunción ventricular izquierda, uso de diuréticos, diabetes mellitus, edema cerebral, etc. 
  • Recordar el recurso de las drogas vasoactivas e inotrópicas en caso de falta de respuesta a la reexpansión, en concordancia con la situación clínica establecida y los antecedentes personales.
  • Tener en cuenta para efectos de balance hídrico y volumen a administrar, los demás fluidos que se administran de manera concomitante: hemoderivados, diluyentes de drogas, vía oral, etc. 
He aquí un algoritmo útil publicado en BMJ.