Fibrinolisis en enfermedad tromboembólica (I)

por | mayo 4, 2017

El embolismo pulmonar es la consecuencia más temida del tromboembolismo venoso. En la Unión Europea el número anual de muertes relacionadas con tromboembolismo venoso sobrepasa las 500.000. En Estados Unidos esta cifra ronda los 200.000.

Hasta un 30% de los pacientes que sufren embolismo pulmonar agudo pueden morir en el primer mes. El 30% de los que sobreviven pueden desarrollar síntomas discapacitantes o recurrencias amenazantes para la vida.

Del 1 al 9% de los pacientes con embolismo pulmonar desarrollarán a largo plazo hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC), que es una condición devastadora. La enfermedad tromboembólica supone una carga económica sustancial sobre el sistema de salud. El gasto de un paciente con hipertensión pulmonar crónica es 10 veces más alto que tratar el síndrome postrombótico.

Impacto creciente del embolismo pulmonar

El riesgo de trombosis venosa profunda se duplica con cada década después de los 40 años de edad. En los últimos 15 años varios estudios aleatorizados han contribuido a un mejor conocimiento del embolismo pulmonar agudo. Han permitido optimizar los algoritmos diagnósticos, así como las estrategias de reperfusión y la anticoagulación.

La incidencia del embolismo pulmonar va en aumento. Esto es debido al aumento de factores predisponentes, a las tendencias en el sobrediagnóstico, en especial del embolismo pulmonar subsegmentario, y también al uso de angio-TAC (angiografía tomográfica axial computada) de mayor sensibilidad.

 

Sin embargo, existe un descenso significativo en las tasas de fatalidad en la fase aguda del embolismo pulmonar, tal como lo muestra la siguiente gráfica:

Anual incidence

La base para la selección de la terapia de reperfusión es la estratificación del riesgo. La clasificación clínica del embolismo pulmonar agudo se basa en el riesgo estimado de muerte precoz.

Hay que puntualizar que la gran mayoría de los pacientes con embolismo pulmonar agudo se encuentran hemodinámicamente estables y no están en alto riesgo. Entonces el objetivo es determinar cuales de estos pacientes requieren:

  • Monitorización inicial
  • Hospitalización
  • Tratamiento ambulatorio

Los parámetros clínicos en escalas pueden seleccionar el tratamiento y el destino de los pacientes.

PESI sPESI

PESI2

Al efecto la escala PESI (Pulmonary embolism Severity Index), tanto en su versión original como en su versión simplificada, la sPESI, ofrece una aproximación práctica a la estratificación de riesgo de muerte y a la consiguiente decisión terapéutica.

La presencia de disfunción del ventrículo izquierdo es la principal determinante del curso clínico precoz y del riesgo de resultado adverso. El embolismo pulmonar masivo o de alto riesgo es aquel que comporta shock o hipotensión arterial persistente por falla ventricular derecha.

La reperfusión masiva está indicada, junto al soporte cardioventilatorio, para aliviar la sobrecarga del ventrículo derecho y romper la espiral de deterioro hemodinámico.

El ecocardiograma en EP

Solo como mención, y sin entrar en detalles, existen diversos índices que pueden obtenerse de las imágenes ecocardiográficas para establecer la disfunción del ventrículo derecho, tal como puede verse en la siguiente imagen. Estos índices, más o menos complejos, pueden obtenerse a la cabecera del enfermo durante el evento agudo, o aún en los días subsiguientes, por un no-cardiólogo convenientemente entrenado.

VDeco

El tratamiento trombolítico

El tratamiento trombolítico del embolismo pulmonar agudo restaura la perfusión pulmonar más rápidamente que la anticoagulación sola. La resolución de la obtrucción lleva a:

  • Reducción de la presión y la resistencia en la arteria pulmonar
  • Mejoría en la función del ventrículo derecho.

Esto está demostrado desde hace más de 25 años.

La tromboliss actúa a través de la disolución del coágulo por activación del plasminógeno, que se convierte en plasmina, la cual rompe las uniones entre las moléculas de fibrina.

Ya en 2004, un meta-análisis de 15 estudios publicado en Circulation, y que comprendió más de 2000 pacientes, demostró que la trombolisis lograba una reducción de la mortalidad general, y una reducción en el punto final combinado de muerte y escalado del tratamiento. Eso sí, con un aumento del riesgo de hemorragia mayor, de hemorragia fatal o intracraneal.

Un reporte epidemiológico más reciente mostró que la mortalidad intrahospitalaria por embolismo pulmonar fue significativamente más baja en pacientes inestables que recibieron terapia trombolítico, que en los que no la recibieron.

La evidencia disponible tiene, sin embargo, limitaciones, dada la gran heterogeneidad en el tamaño de los estudios, los criterios de severidad, las dosis, regímenes y modo de aplicación de la trombolisis.

No obstante, a la luz de la evidencia en favor de la trombolisis, la mayoría de las contraindicaciones de esta terapéutica, deberán ser consideradas relativas en el embolismo pulmonar de alto riesgo vital.

Existe un claro consenso entre sociedades y organizaciones científicas, tales como la ESC (2014), ACCP (2016), AHA (2011), NICE (2015):

La indicación de reperfusión inmediata usando trombolisis sistémica en el grupo de pacientes con embolismo pulmonar de alto riesgo o masivo, es decir, aquel que cursa con hipotensión arterial persistente o shock.

Al mismo tiempo, no existe una recomendación para su uso en embolismo pulmonar de riesgo intermedio o submasivo, a menos que se desarrolle descompensación hemodinámica.

En la siguiente parte abordaremos las indicaciones, contraindicaciones y otros aspectos de la trombolisis.

Continuará…