Falta de beneficio de la presión arterial media más alta en el shock séptico

por | Abril 10, 2014

Uno de los objetivos primarios en el tratamiento de la sepsis dirigido a objetivos, cuyos paradigmas parecen estar cambiando ahora luego de 13 años de evolución, es mantener la tensión arterial media por encima de 65 mmHg. Este objetivo fue fijado por hallazgos de estudios retrospectivos que no mostraban una mejoría en el aclaramiento de lactato o en los flujos sanguíneos regionales con una tensión arterial media más alta. Me atrevo a afirmar que la tensión arterial como un todo y la tensión arterial media en específico es el principal interés de los médicos que manejan la sepsis y el shock séptico, desde el punto de vista del abordaje hemodinámico. Es un hecho del día a día.
También está establecido que los pacientes con hipertensión o ateroesclerosis deberían ser manejados a un umbral mayor de tensión arterial media que redundaría en una mejor preservación de la función renal. Debería ser lógico también pensar que una tensión arterial media más alta, dentro de un rango razonable, mejoraría la presión de perfusión cerebral considerando los mecanismos de autoregulación.
En un artículo publicado recientemente (marzo, 18, 2014) en NEJM.org (NEJM), Pierre Asfar y colaboradores del grupo SEPSISPAM, reportaron los hallazgos de su investigación multicéntrica (29 centros), aleatorizada, estratificada y abierta, dirigida a determinar si mantener una presión arterial media más alta tendrían efectos beneficiosos sobre la mortalidad, y que esa presión arterial media más alta en pacientes hipertensos o ateroescleróticos tendría un beneficio aún más pronunciado. Para ello distribuyeron una muestra importante de 776 pacientes en 2 grupos cuyo objetivo de tratamiento fue, respectivamente, alcanzar una presión arterial media de 65 a 70 mmHg (low target) o una TAM de 80 a 85 mmHg (high target). La estratificación incluyó también el antecedente de hipertensión arterial crónica.

Es un estudio complejo, en atención a que el protocolo fue abierto, indicando mantener la presión arterial objetivo por 5 días, o hasta la descontinuación de los vasopresores, pero dentro de los grupos establecidos se permitía, por ejemplo, disminuir el rango de tensión arterial al standard (65 a 70 mmHg) si aparecían efectos colaterales signficativos de la terapia vasoactiva, tales como arritmias, infarto miocárdico, hemorragias, disfunción ventricular, isquemia mesentérica o de extremidades.
De igual manera el análisis posterior permitió la ruptura del protocolo de tal modo que si la meta de tratamiento no era alcanzada, los pacientes eran incluidos de todas maneras aplicando la fórmula de intención de tratar.

  • Los hallazgos del estudio fueron:
  • No hubo diferencias en la mortalidad a 28 días o a 90 días
  • No se encontró diferencia en la estancia en UCI, necesidad de ventilación mecánica o en el score de falla orgánica al 7º día.
  • En los pacientes con hipertensión, un menor número duplicó o triplicó su creatinina si era tratado para mantener una presión arterial media más alta. La incidencia de insuficiencia renal que requiriera de terapia de reemplazo renal fue menor en este grupo también. 

Entonces en general no parece existir beneficio de mantener una presión arterial media mayor de 65-70 mmHg en los pacientes con shock séptico. Un presión media más alta por el uso de vasopresores estaría mediatizada por la aparición de efectos adversos, lo que advertiría del potencial peligro de subir las dosis de drogas vasoactivas.
Sin embargo, los pacientes con historia de hipertensión o ateroesclerosis pueden beneficiarse de un rango más alto de tensión arterial media durante el shock séptico, por lo que sería recomendable este objetivo de tratamiento en este grupo.
El estudio tiene limitaciones de poder estadístico y clínico, dado que fue abierto y se permitió la “ruptura” del protocolo, subestima la aparición de algunos efectos adversos, asume que la fibrilación auricular está relacionada directamente con el uso de dosis más altas de vasopresores, cosa que podría no ser totalmente así, y el amplio rango permitido en el manejo y mantenimiento de la tensión arterial media, con los límites superiores del grupo de low target y el límite inferior del grupo de high target bastante cercanos podría difuminar el beneficio potencial de elevar el objetivo de presión arterial.
Lo importante aquí es:

  • No parece necesario llevar la tensión arterial media más allá de los 70 mmHg y el objetivo de > 65 mmHg parece ser suficiente.
  • En pacientes con hipertensión arterial o ateroesclerosis una presión arterial media más alta puede ser útil.