Evaluación de la hemorragia y el shock hemorrágico postraumático

por | Mayo 31, 2016

Una vez metidos en el abordaje diagnóstico de la hemorragia en politraumatizado, que como vimos, debe ser perentorio, es necesario tomar en cuenta ciertos detalles en este proceso integrado de manejo y evaluación.

El hematocrito

En primer lugar las Guías Europeas de manejo de la hemorragia en el politraumatizado sugieren que el hematocrito como valor aislado no es marcador de hemorragia. El uso del hematocrito para detectar hemorragia oculta ha sido un tema de debate durante mucho tiempo. El hematocrito tiene la limitación de que las medidas de resucitación pueden producir confusión, por el efecto dilucional de las soluciones administradas, como el efecto sobre el mismo valor de la transfusión de concentrado de eritrocitos. Además es un hecho que el hematocrito inicial no refleja la pérdida sanguínea por la misma pérdida y los mecanismos compensadores del paciente, entre los que está la movilización de líquidos desde el espacio intersticial. Por tanto no se recomienda el uso de mediciones únicas de hematocrito como marcador aislado de hemorragia.

Lactato sérico y déficit de bases

Tanto el ácido láctico como el déficit de bases son parámetros sensibles para evaluar la magnitud del sangrado y el shock. El lactato está asociado al pronóstico. El ácido láctico es un marcador indirecto del déficit de oxígeno, la hipoperfusión tisular y la severidad del shock hemorrágico.

El déficit de bases proporciona una estimación indirecta de la acidosis tisular global debida al trastorno de perfusión.

Se ha demostrado que los cambios en las concentraciones de lactato proveen una evaluación temprana y objetiva de la respuesta a la terapia. Así mismo se ha sugerido que las determinaciones repetidas de lactato conforman un índice pronóstico en pacientes con shock circulatorio.

No solo es importante en valor absoluto inicial del lactato, sino la rapidez con la que ese nivel desciende al rango normal, como marcador pronóstico.

Existe una correlación significativa entre el déficit de bases al ingreso, los requerimientos de transfusión y el riesgo de desarrollo de falla de múltiples órganos y muerte. El déficit de bases es un marcador altamente sensible de la extensión del shock postraumático y mortalidad.

Se recomienda la evaluación independiente de ambos parámetros, el lactato y el déficit de bases en el abordaje del shock en trauma.

Evaluación de la coagulación en el shock y pre-shock

Con el fin de detectar el desarrollo de coagulopatía, se recomienda determinar en conjunto y de manera repetida el tiempo parcial de tromboplastina activada, el tiempo y actividad de protrombina, el fibrinógeno y las plaquetas. No debe usarse solamente los dos primeros parámetros para guiar la terapia. Estos pueden ser aún normales aunque ya esté en desarrollo una alteración de la coagulación.

Los equipos portátiles que proporcionan determinación de INR o PTTa parecen ser una opción en los servicios de urgencias y emergencias pero no sustituyen los parámetros mencionados más arriba.

En el próximo post entraremos en el tema del control de la hemorragia y el manejo del shock.