El cuestionamiento de la terapia de la sepsis

por | Marzo 28, 2014

Es un hecho conocido y aceptado desde hace más de 10 años que el abordaje de la sepsis y el shock séptico requieren de una acción temprana. Se ha establecido la llamada EGDT (Early Goal-Directed Therapy) o terapia temprana dirigida a metas (objetivos), con la cual se ha logrado disminuir la mortalidad de manera significativa al instituir un manejo en las primeras 6 horas, controlado por variables hemodinámicas centrales. Este manejo temprano comporta la inserción de un catéter venoso central, la determinación de SvmO2 (Saturación venosa mixta de oxígeno), y la medición de la presión venosa central para guiar la administración de líquidos, el uso de drogas vasopresoras e inotrópicas y la transfusión de unidades de conmcentrado globular (eritrocitos).
La terapia temprana dirigida a objetivos (EGDT) se ha convertido en el standard de atención de los pacientes con sepsis severa. Sin embargo se ha cuestionado en los últimos años el peso que cada uno de los elementos de este abordaje puede tener en los resultados a la luz de la evidencia que ha demostrado en mayor o menor grado que, por ejemplo, la dobutamina no mejora la perfusión tisular, el lactato puede sustituir a la SvmO2, o estudios que muestran resultados erróneos o exagerados.

Este 18 de marzo de 2014 un estudio que parece despejar estas dudas ha aparecido en NEJM. Se trata de un estudio multicéntrico, el ProCESS trial, en el cual 1341 pacientes con sepsis severa o shock séptico (hipotensión arterial + SRIS) en los Departamentos de Emergencia de 31 hospitales fueron aleatoriamente asignados a:

  • Protocolo de terapia temprana dirigida a objetivos emulando el protocolo de Rivers, con colocación obligatoria de catéter central para monitorizar PVC y ScVO2, administración de líquidos EV, vasopresores, dobutamina y concentrado de eritrocitos (n=439)
  • Terapia estándar basada en protocolo, definida como un protocolo de resuscitación rápida con administración de líquidos EV hasta la euvolemia “clínica” y transfusión de concentrado de eritrocitos a una meta de hemoglobina de 7,5 g/dl o más; catéter central y ScVO2 no obligatorios. (n=446)
  • Atención habitual: Médico a la cabecera dirigía toda la atención sin ningún protocolo rápido. (n=456)
El estudio encontró que no hubo diferencias en la mortalidad a 60 días (19-21%), mortalidad a 90 días o a un año entre los grupos. La adherencia al protocolo fue buena (89,1% en EGDT y 95,6% en el grupo de terapia standard). No se observó diferencias en los puntos finales secundarios incluyendo insuficiencia cardiovascular, insuficiencia respiratoria, estancia hospitalaria o disposición al alta; la incidencia de insuficiencia renal aguda fue mayor en el grupo de terapia standard basada en protocolo (6% vs 3% en los otros grupos).
Esto significa que en este estudio, el uso de monitorización hemodinámica y de la saturación venosa central de oxígeno no resultó en mejores resultados que los proporcionados por una atención consciensuda que no incorpore estas intervenciones. El estudio tampoco encontró ventaja significativa en la resucitación basada en protocolo con respecto a la morbilidad o la mortalidad cuando se comparó con el juicio clínico del médico tratante.
Este estudio confirma, sin embargo, los elementos más importantes en el manejo de la sepsis: el reconocimiento temprano, la administración precoz de antibióticos, la resucición temprana adecuada de volumen usando parámetros clínicos y evitar la sobretransfusión. Cumplir estos preceptos parece ser suficiente y sustituye la monitorización invasiva.
hay varias observaciones a puntualizar acerca de este estudio. Es cierto que es un trial mucho más grande y metodológicamente más potente que el trabajo de Rivers. Tal como “editorializa” el blog pulmCCM, ese trabajo de Rivers en 2001 adolece de poder estadístico pero ha permitido y potenciado un enfoque y un abordaje más diligente de la sepsis. Ha provocado una mayor atención y dedicación profesional a este problema potencialmente letal. El énfasis puesto en una acción temprana y en la identificación precoz del problema es el mayor logro de este estudio.
Es realmente difícil analizar el ProCESS porque es bastante posible un gran sesgo en la intervención en dos de los grupos. No es posible, en la realidad actual, evitar aplicar lo aprendido y lo conocido a través de los estudios de sepsis y de la aplicación de los protocolos de, por ejemplo, la Campaña Sepsis Surviving.
He tratado de hacer analogía con un ejemplo cotidiano. Si usted le pide a una persona que vaya a un sitio específico en bicicleta y quiere comprobar que lo logra, le explicará tanto la ruta como la forma de pedalear, donde frenar, donde estar alerta del tráfico, etc. A otra persona le dirá simplemente “vaya en bicicleta”. Ambas llegarán y entonces usted dirá: “explicar cómo ir, cómo conducir la bicicleta, dónde cruzar y dónde detenerse no hace falta, es una pérdida de tiempo”. Lo mismo pasa en el caso de este estudio ProCESS porque tanto el “protocolo estándar” como “la atención concienzuda” están influenciadas de manera tácita por más de 10 años de conocimiento del status hemodinámico de los pacientes sépticos, del compromiso infeccioso y de los resultados de aplicar esteroides, antibióticos de forma precoz y del nivel de volemia de los pacientes con sepsis. Los 3 brazos del estudio parten de la base de un abordaje precoz tomando en cuenta el conocimiento ofrecido por años de monitoreo.
Así que el médico que atiende una sepsis ya sabe “conducir la bicicleta”