Cinco aspectos de la práctica clínica para Elegir Sabiamente

por | Noviembre 11, 2014

No contentos con lanzar el mensaje de la inutilidad de los protocolos para el tratamiento de la sepsis, aunque ese no sea el fin de los estudios realizados atinentes al tratamiento de la sepsis y el shock séptico, la Society of Critical Care Medicine (SCCM) apoya, en conjunto con el American College of Chest Physicians (Chest), American Association of Critical-Care Nurses y ATS, una iniciativa de la Fundación ABIM llamada Choosing Wisely que viene a proponer que 5 aspectos de la práctica clínica común de los intensivistas o médicos especialistas en medicina crítica sean cuestionados.
La propuesta se resume en un documento en PDF que se titula Five Things Physicians and Patients Should Question (5 cosas que médicos y pacientes deberían cuestionar).

Avances en gestión clínica: Choosing Wisely: el debate 4 …

… en NEJM y Rita Redberg, en una nota editorial en JAMA Internal Medicine, avisan de que bastantes de las recomendaciones de Choosing Wisely tienen que ver con aspectos de la práctica clínica que son poco frecuentes, …

Los planteamientos son los siguientes: 

  • No ordenar pruebas diagnósticas a intervalos regulares (tal como a diario) sino en respuesta a situaciones clínicas específicas. Contempla aquí la práctica de solicitar diariamente una rutina de laboratorio y la radiografía diaria de tórax, aduciendo que los resultados aportan poca información, si ninguna, e incluso las extracciones sanguíneas pueden ser de poco beneficio e incluso perjudiciales por la probabilidad de anemización, la necesidad de transfusiones para corregir esta última o la obtención de resultados incidentales de escasa relevancia clínica.
  • No transfundir eritrocitos en pacientes hemodinámicamente estables, sin hemorragia activa, si la Hb es mayor de 7 g/dl. Esta premisa se basa en el escaso o ningún efecto sobre el pronóstico de transfundir a umbrales más altos que el mencionado, el uso hipertrofiado de un bien escaso, aunque mantienen que algunos pacientes, como los que tienen síndrome coronario agudo, podrían tener umbrales diferentes en razón de su patología. Sin embargo, aún en estos pacientes existe riesgo de efectos negativos con la estrategia transfusional agresiva. 
  • No usar nutrición parenteral total en pacientes previamente bien nutridos en los primeros 7 días de estancia en UCI. En pacientes bien nutridos el uso temprano de nutrición parenteral eleva los costos, carece de beneficio o aún incrementa el riesgo, en términos de supervivencia y estancia en UCI. Los pacientes con desnutrición previa puede haber beneficio de la estrategia de nutrición parenteral temprana. 
  • No sedar profundamente a los pacientes en ventilación mecánica sin indicación específica y sin intentos diarios de disminuir la sedación (superficializar). Utilizar menos sedación disminuye la duración de ventilación mecánica, la estancia en UCI y la estancia hospitalaria. 
  • No continuar el soporte vital en pacientes en alto riesgo de morir o con severo deterioro de la recuperación funcional sin ofrecer a los pacientes y familiares la alternativa de las medidas de atención basadas completamente el confort. Los pacientes y los familiares valoran que se evite el soporte vital prolongado sobre todo si este es fútil. Es importante considerar las necesidades del paciente y la familia, tomar en cuenta los valores y considerar el confort, la calidad de atención y la estrategia del “bien morir”, reduciendo el distress familiar y la aflicción. Se plantea incluso tener en cuenta esto aún en pacientes que tienen oportunidad cierta de sobrevivir, lo que permitiría iniciar el cuidado paliativo en conjunto con la terapia de la enfermedad. 

Aspectos de la práctica clínica en la vida diaria

El blog REMI (Revista Electrónica de Medicina Intensiva) ha hecho incluso una encuesta rápida en la que se intentó determinar la opinión de 40 intensivistas en relación con estas premisas-propuestas de práctica clínica común en UCI. Los resultados son interesantes, sobre todo en lo referente a la tercera (No NPT), que yo pensaba sería la menos controversial, porque es evidente el potencial de complicaciones y elevación de costos que conlleva esta práctica. 
Estoy de acuerdo en mayor o menor grado con las cinco propuestas, pero tengo reservas respecto de la primera, porque bien usados estos análisis que consideraríamos rutinarios permiten detectar y valorar diariamente la calidad de atención (posición de tubos endotraqueales, vías, aparición de atelectasias, infiltrados, alteraciones electrolíticas, ácidobásicas, etc).
Sería interesante conocer la opinión de nuestros lectores sobre estos aspectos de la práctica clínica.