Ventilación Bi-Level: Quién la necesita.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una no tan novedosa pero útil herramienta que puede ser aplicada en situación per-hospitalaria o en Urgencias (Emergencias) para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en casos específicos, pero comunes en la práctica clínica.

La ventilación a presión positiva no invasiva (NIPPV) o Non-invasive positive pressure ventilation es el soporte ventilatorio aplicado a través de cánulas nasales, máscara facial total, nasal, nasal-oral u oral, sin necesidad de introducir un dispositivo en la vía aérea. Hay diferentes modos ventilatorios, entre ellos la BIPAP o CPAP, aunque técnicamente CPAP no es un modo en tanto el equipo no ejerce una acción ventilatoria más allá de la generación de presión positiva continua en la vía aérea, tal como su nombre lo indica.

Existen diversos modos de ventilación no invasiva pero la evidencia científica no diferencia entre ellos, ni siquiera entre CPAP y Bi-Level, y todas las conclusiones y datos son referidos a VMNI o NIPPV de manera genérica.

Definiciones

CPAP: Es la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (Continuous Positive Airway Pressure), es decir, durante todo el ciclo respiratorio, que es llevado a cabo por el paciente, con el fin de reclutar alvéolos colapsos para aumentar la capacidad residual, disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la oxigenación.

PEEP/EPAP: Es la presión positiva respiratoria final o al final de la espiración, que corresponde a la presión alveolar inmediatamente antes de que comience la fase inspiratoria del ciclo. La aplicación de PEEP/EPAP hace que el trabajo para iniciar cada ciclo mediante la inspiración sea menor. También ayuda a disminuir el colapso alveolar y las atelectasias.

Bi-Level: Es un modo ventilatorio en el que el ciclo ocurre entre una presión positiva inspiratoria en vía aérea (IPAP) y una presión positiva espiratoria final (EPAP/PEEP). Aquí entonces hay un soporte ventilatorio y aumento de la oxigenación.

Pressure Support: Soporte de presión. Es la diferencia entre IPAP y EPAP. Es una presión diferencial entre el nivel de presión inspiratoria y el nivel de presión al final de la espiración. Los ventiladores en general permiten fijar el modo BIPAP o bi-Level, o el Pressure Support en modos diferenciados o separados. El fondo es el mismo: IPAP, EPAP y PS (diferencia de presión). Pressure Support permite mejorar el volumen corriente o Volume Tidal.

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Entonces BIPAP o Bi-Level permite actuar sobre el Vt o volumen corriente, el trabajo respiratorio y la oxigenación; CPAP sobre la oxigenación y el trabajo respiratorio. Esto es importante a la hora de decidir a quienes aplicar qué modo ventilatorio de VMNI, e incluso si es aplicable.

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En la próxima entrada: ¿Quién necesita VMNI?

 

Actualización en Canadian Medical Association Journal de las indicaciones de VMNI

El Dr. Luciano Santana en su Blog de Medicina Intensiva, ha comentado las nuevas guías para el uso de la ventilación mecánica no invasiva publicadas recientemente en Canadian Medical Association Journal, las cuales resumió y de las cuales sacó algunas conclusiones.
Vale la pena leer el blog, aunque no ahonde en cada indicación ni explique extensamente cada una, lo cual seguramente hizo pensando en dejar que cada quien acceda a la fuente original y obtenga directamente la información.
Para resumir, traduzco algunos puntos clave:

  • La ventilación no invasiva a presión positiva (VMNI) deberá ser la primera opción para el soporte ventilatorio de pacientes con exacerbación severa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o edema pulmonar cardiogénico
  • La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) parece ser tan efectiva como la VMNI para el manejo de edema pulmonar cardiogénico
  • Los pacientes con insuficiencia respiratoria agua o hipoxemia, en postoperatorio o en inmunosupresión, podrían ser sometidos a un intento de VMNI
  • Los pacientes con EPOC pueden ser considerados para un intento de extubación temprana con VMNI en centros con amplia experiencia en esta última.

En otro post se tratará de resumir el modo e indicaciones de VMNI.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca – edema pulmonar en urgencias

TRATAMIENTO
l  Cabecera de cama a 45º (posición sentada)
l  Dos vías venosas periféricas
l  Monitor electrocardiográfico, SaO2 y presión arterial no invasiva
Oxígeno
l  Mantener  SaO2 > 95% (en EPOC > 90%)
  Máscara con reservorio o máscara con sistema venturi a 50%
l  VMNI
         Indicación:
  • Edema agudo de pulmón
  • C hipertensiva (precaución en shock cardiogénico y IC derecha)
Parámetros VMNI
       FiO> 0.40
       PEEP inicial de 5 a 10 cm H2O
       Tiempo aplicación: 30 min/h hasta mejoría de cuadro clínico
MORFINA
Morfina (cloruro mórfico) 4 a 5 mg EV c/4 h si es necesario
Ansiolíticos: Midazolam 2 mg EV c/2 h
Diuréticos
Objetivo fundamental: aliviar síntomas congestivos
No es la única terapia farmacológica
Furosemida: 0,5 a 1 mg/Kg, (40 a 80 mg) EV en bolus. Efecto en 20 a 30 minutos
Mantenimiento 20 – 40 mg EV c/2 – 6 h
Objetivo: Diuresis 100 a 200 ml/h


Vasodilatadores
Nitroglicerina
50 mg en suero glucosado al 5% (DW5) 250 ml EV en infusión continua 0,3 – 0,5 mg/Kg/min hasta 600 mcg/min
·      Bomba de infusión continua a 5 – 10 ml/h
·      Incrementos a intervalos de 5 ml/h, según respuesta (evaluar tensión arterial)
·      Contraindicación:
o   Hipotensión arterial
o   Hemorragia cerebral
o   Anemia severa
Nitroprusiato de sodio
50 mg en solución (suero) glucosado al 5% 250 ml EV a 0,25 – 0,5 mcg/Kg/min
·      Bomba de infusión continua a 2 – 10 ml/h)
·      Aumentar velocidad de infusión según respuesta de tensión arterial 0,5 a 1 mcg/Kg c/3-5 min.
·      Contraindicado si tensión arterial sistólica < 90 mmHg
Inotrópicos
Dopamina:
Indicación:
Hipotensión arterial o normotensión sin respuesta a medidas anteriores:
Dosis: 4 a 10 mcg/Kg/min (Dosis inotrópicas o β)
200 mg diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar a 20 ml/h hasta 60 ml/h (10 mcg/Kg/min)
Dobutamina:
Efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar
Dosis 5 a 20 mcg/Kg/min
250 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar a 20 ml/h hasta 90 ml/h