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Manejo del edema agudo de pulmón (I parte)

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Este es un tema de primer orden en toda práctica clínica de 
urgencias, tanto en el área pre-hospitalaria, como hospitalaria, constituyendo una de las entidades que se atienden con más frecuencia en todo el mundo. 
En breve, estos son los criterios utilizados para el diagnóstico del problema y comenzar el manejo del mismo. En la sección concerniente a tratamiento se enumera los fármacos utilizados básicamente tanto para el tratamiento agudo como el crónico. El objetivo de este post es hacer énfasis en el tratamiento del caso agudo. Luego aparecerán esquemas completos pero fáciles de comprender para el abordaje de esta entidad. 
 
CRITERIOS MAYORES
l  Disnea paroxística nocturna u ortopnea
l  Ingurgitación yugular
l  Crepitantes pulmonares
l  Cardiomegalia en radiografía de tórax PA (RX tórax)
l  Edema agudo de pulmón
l  Ritmo de galope por 3er ruido
l  Presión venosa > 16 cm H2O
l  Tiempo circulatorio > 25 segundos
l  Reflujo hepatoyugular
CRITERIOS MENORES
l  Edema perimaleolar
l  Tos nocturna
l  Disnea de esfuerzo
l  Hepatomegalia
l  Derrame pleural
l  Capacidad vital pulmonar descendida a 1/3 del máximo
l  Taquicardia (> 120 l.p.m.)
DEFINICIÓN DIAGNÓSTICA
l  Síntomas de insuficiencia cardíaca (en reposo o durante esfuerzo)
l  Evidencia objetiva (generalmente con ecocardiograma) de disfunción sistólica y / o diastólica (en reposo) y
l  Respuesta al tratamiento específico de insuficiencia cardíaca (sólo en los casos de diagnóstico dudoso)
l  Síntomas de insuficiencia cardíaca (en reposo o durante esfuerzo)
l  Signos de insuficiencia cardíaca
l  Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales o funcionales
(cardiomegalia, 3er ruído, soplos cardíacos, alteraciones del ecocardiograma o elevación de BNP/pro-BNP)
TRATAMIENTO
Fármacos
IECA
Primera línea en FE < 40-45%
Emplear la dosis máxima tolerada
Contraindicación:
l  Estenosis de arteria renal bilateral
l  Angioedema en tratamiento previo por IECA
ARA II
Indicación
·      Intolerancia o alergia a IECA
Diuréticos de asa
  • Sobrecarga de volumen
  • No hay estudios sobre mortalidad
  • Combinación con IECA y/o betabloqueantes
  • Nunca monoterapia
Diuréticos ahorradores de potasio
 1.   Espironolactona
1.    Inhibe efecto local de aldosterona sobre remodelado ventricular
2.    Reducción de mortalidad 27%
3.    Escaso efecto diurético
4.    Clase funcional III-IV FE < 35%
5.    Vigilar función renal
(*) Estudio RALES (NEJM 1999; 341: 709-717)
DIGOXINA
l  Clase funcional III-IV y tratamiento con IECA, diuréticos y betabloqueantes
l  Indicada en fibrilación auricular asociada
l  Inicio 0,25 mg VO c/12 h x 2 días, luego 0,25 mg/día
l  Si tendencia a toxicidad digitálica (peso<60 Kg, edad avanzada, IRC) 0,125 mg/día

La Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada

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La insuficiencia cardíaca (ICC) con función sistólica conservada es un síndrome relativamente frecuente en la consulta a las salas de Urgencias o Emergencias de cualquier hospital o centro de atención primaria. 
Es un cuadro potencialmente difícil de manejar y diagnosticar por sus características poco específicas que llevan a confusión, especialmente en pacientes pluripatológicos o mayores.
Dado que el paciente, en sentido general, tiende a explicarse de manera incompleta, y el estado de insuficiencia respiratoria en que se encuentra dificulta el interrogatorio, el diagnóstico puede demorar o incluso el cuadro clínico puede atribuirse a causas diferentes a la disfunción ventricular izquierda.
Esto puede influir y de hecho influye en las decisiones de manejo, ocasionando falta de respuesta, respuesta incompleta o demoras en la secuencia posterior de intervención terapéutica que pueden incluso poner en peligro la vida del paciente.


Motivo de consulta en ICC con función sistólica de ventrículo izquierdo conservada: Se trata de un paciente que consulta con frecuencia por disnea de aparición súbita, en edema pulmonar, en insuficiencia respiratoria, acompañado o no de dolor torácico o de cifras elevadas de tensión arterial. En términos comunes es el típico cuadro de emergencia hipertensiva con afectación miocárdica y pulmonar.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
los criterios de la European Society of Cardiology (ESC) de 2007 incluyen:
DIAGNÓSTICO
  • Signos / síntomas inequívocos de IC (insuficiencia cardíaca)
  • Función sistólica del VI conservada (FE > 50%)
  • Datos objetivos de disfunción diastólica:
  • PCP > 12 mm Hg en reposo (Presión de oclusión de arteria pulmonar [invasivo])
  • Parámetros ecográficos compatibles (doppler tisular [DT])
  • Si DT dudoso: otros parámetros
      • Cálculo del índice de masa del VI
      • Volumen de AI (aurícula izquierda)
      • Presencia de FA (fibrilación auricular)
      • BNP/pro-BNP (BNP = Péptido auricular natriurético)
Es importante recordar y enfatizar en que no existe ninguna prueba diagnóstica específica y que la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo es UNIVERSAL a partir de cierta edad.
La determinación de BNP y pro-BNP es de utilidad relativa, dado que un paciente con ICC severa pero compensada puede tener valores normales.
Por lo general la ICC con función ventricular sistólica conservada se ha de sospechar en pacientes de edad avanzada y HTA mal controlada
TRATAMIENTO
Objetivos:

  • Controlar la causa desencadenante (generalmente crisis hipertensiva, isquemia miocárdica)
  • Controlar la frecuencia cardíaca
  • Usar diuréticos cautelosamente en función del grado de ICC